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跟骨骨折的钢板内固定治疗 |
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平整。然后选择合适的钢板，预弯钢板与跟骨外侧面相服帖。钢板前垂直翼固定跟骨前部(跟骨骰骨端)，上斜、中直和后垂直臂分别固定跟骨丘部、舌形骨块和结节部。固定载距突的螺钉应有10°左右的向心性倾斜［5］，长度约4.0 cm。活动距下关节检查固定的牢固度与活动度，冲洗创面，用或不用橡皮片引流，逐层缝合切口，加压包扎伤足。
1.3 术后处理及结果 术后常规用抗生素，抬高患肢，不用外固定，不负重活动踝关节及足趾，2～3个月后据骨折愈合情况完全负重行走。本组34足术后X线检查，钢板、螺钉位置满意，骨折复位优良32足，2足复位改善稍差(以Bhler′s角及Gissane角恢复与否作为复位的依据)。无感染病例，跟部增宽、距下关节炎2 例，跟骨骨刺影响行走1 例，皮肤边缘坏死1 例，1 例伤口渗液1周，经换药后愈合。螺钉后退刺激皮肤不适1 例，跟垫处疼痛3 例但不影响功能。无内固定失败者。32 例获得长期随访(随访12～34个月，平均16个月)。按Maryland足部评分系统［6］评价，并以每足为基数，全组优良率91％，其中Ⅰ型骨折优良率为100％，Ⅱ型骨折优良率为96％，Ⅲ型骨折优良率为67％。
2 讨 论
2.1 跟骨骨折的损伤机制及手术入路选择 跟骨为不规则的矩形体，前窄后宽，共有4个关节
面，即前、中、后距下关节和跟骰关节。跟骨内密度不一，骨小梁排列特殊，后关节面上骨皮质负重量接近胫骨骨皮质，跟骨前、中部骨小梁相对稀疏，是血管进入髓腔的部分。跟骨借跗骨窦内坚强的距跟骨间韧带和内、外侧距跟韧带，以及其他附属韧带与距骨紧密相连。正常状态下，距下运动轴为偏心性，跟骨处于自然外翻位，距骨的前外侧突正好骑跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的负重点位于下肢力线外侧。跟骨骨折多由轴向负荷所致，受力来自于剪切力和压缩力，从而产生两种基本的(也称原始的)骨折线，此两种受力的结合产生各式各样的骨折，而表现在外侧方移位最明显［1～7］。
跟骨骨折的手术入路分内、外侧或二者联合应用，根据骨折类型不同，手术入路选择亦不同，各有其优点。但大多数学者认为扩大外侧入路较好，虽各学者采用的稍有差异，但大致类似于Eastwood［3］所描述的。报道的外侧钢板内固定疗效肯定，并且术中显露、整复距下关节比较容易，钢板塑形操作简单，固定强度可靠［3～7，9～12］。姚作宾等［8］通过跟骨血供状况的研究，也认为跟骨内侧面与拇展肌之间除有血管、神经、肌腱外，此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管孔至骨内，故在跟骨手术时宜用外侧入路，以减少损伤，本组结果也说明了外侧入路较好。
2.2 跟骨骨折的钢板固定复位技巧 跟骨手术的目的在于整复距下、跟骰关节面，恢复跟骨体的长度、高度、宽度及Bhler′s角和Gissane角，以达到解剖复位，并给予可靠的固定。不同作者有各自经验［3～7，9，11］，俞光荣等［9］认为，应先行后关节面、距下关节、Bhler′s角和Gissane角复位，然后整复跟骨的长度、高度和宽度。我们的经验是先行大体整复(即先恢复跟骨大体外形、长度、高度、宽度及Bhler′s角)。可采用跟骨横穿、纵穿克氏针牵拉复位作临时固定，以给后面安放钢板造成塑形固定的轮廓，然后逐一整复距下关节、跟骰关节面。Gissane角处(跟骨沟)骨折多为纵形、塌陷，甚至翻转，需小心撬拨、对合，直至恢复Gissane角至120°～145°，关节面平整。对于跟骨体增宽的恢复，关键在于抬高后关节面后，恰当用手法将外侧壁向内挤压复位(手内侧用力对抗)，并纠正跟骨轴的外翻。跟骨体短缩的恢复，则通过向后向下牵引跟骨结节骨折块而复位。
术中由外侧向内钻入螺钉应非常小心，因为内侧血管、神经及肌腱紧贴跟骨内侧皮质，不宜过长，以免造成后期内侧“撞击综合征”［1～5］。对跟骨关节面复位后留下的骨间隙是否植骨意见不一。一些学者［3～5］认为骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用，并可刺激骨折早期愈合。而另一些学者［7，8～10］则认为跟骨上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页
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