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外固定架与有限内固定治疗胫腓骨开放粉碎骨折 |
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【关键词】 骨折
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、压砸的机会较大，所以开放性骨折多见，其中以开放粉碎性骨折最为严重。随着骨科学的发展，各种新技术、新材料的运用，胫腓骨开放粉碎骨折的治疗方法很多。若治疗方法及固定材料选择不合理，手术操作不妥，而致术后感染。固定物及骨外露，将导致严重后果，甚至截肢。我们于2000年1月至2003年1月，应用单侧三维(万向)多功能骨科外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放粉碎性骨折15 例，收到良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15 例，男11 例，女4 例；年龄18～43 岁，平均33.4 岁。车祸伤5 例，重物压砸伤8 例，高处坠落伤2 例。按AO骨折分类［1］，B1型3 例，B2型2 例，B3型5 例，C1型1 例，C2型4 例。按Gustilo分类，Ⅱ型5 例，Ⅲa型7 例，Ⅲb型3 例。治疗方法选择：1枚螺丝钉固定3 例，2枚螺丝钉固定5 例，3～4枚螺丝钉固定5 例，螺丝钉结合钢丝固定2 例。
1.2 手术方法
1.2.1 清创 硬膜外或全麻后平卧位。大腿气压止血带，压力550 mmHg，定时40 min。常规清洗患肢、消毒铺巾。清创去除异物，剪除一切坏死失活组织，对于脱套伤及肌肉、神经、肌腱、血管断裂回缩应扩大清创，扩创术口尽量用原创口，扩创后再次清洗消毒。
1.2.2 有限内固定 利用手法或撬拨整复骨折，术中尽量减少对骨折片软组织剥离，保留局部骨膜，根据骨折情况用螺丝钉或/和钢丝作有限内固定。使用钢丝固定应对骨片钻孔绑扎固定，不能行环绕固定。较大骨片行螺丝钉拉力固定，使粉碎骨片连成一体，尽量达到解剖复位。腓骨骨折若不影响下胫腓关节稳定性可不作处理。
1.2.3 安装外固定架 在骨折远近端距骨折端约4 cm处于胫骨前内侧各打入2枚钢钉，4枚钢钉要与膝踝关节平面平行，与胫骨垂直，长度以过对侧骨皮质3 mm为妥。然后安放外固定架，调节外固定架对骨折端适当加压，为方便更换敷料处理创口，外固定架可距皮肤5 cm左右，伤口愈合调至距皮肤1 cm左右。若钢钉处皮肤张力大，切开减张，并缝合残余皮口，使皮肤挨着钢钉。
1.2.4 封闭创口 根据皮肤挫伤、缺损情况作直接缝合、皮瓣或肌皮瓣修复，若创口挫伤污染特重，很难确保一期修复成功，可暂不封闭创口，术后经换药、冲洗、再次清创后二期肌皮瓣修复。
1.3 术后处理 术后抬高患肢，更换敷料保持术口清洁、干燥，适当使用抗菌素，每日75％酒精滴于钉眼处1～2次，早期活动足趾和踝关节，术后6周扶双拐部分负重行走。每月行X线片检查，根据骨折类型、年龄及骨痂生长情况决定去除外固定架时间，通常为术后2～4个月。
1.4 结果 本组病例随访时间6个月～2年，平均10个月。膝踝关节功能恢复正常，骨折愈合率达100％，无骨折成角移位和畸形愈合。1 例一期缝合后皮肤坏死致骨外露，经小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣修复愈合。
2 讨 论
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