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Pilon骨折手术治疗 |
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复不完全，骨缺损不能植骨、踝关节不能早期锻炼，牵引后卧床时间较长。一般将非手术治疗用于无移位的Pilon骨折或者是术前、术后的过渡性治疗。I型骨折的非手术治疗由于固定时间长、活动时间晚，因而踝关节功能恢复时间较长；对于I型骨折，笔者也主张手术固定，可以早期充分功能锻炼。
3.2 手术时机 外科手术的最佳时机取决于软组织的损伤情况。只有软组织损伤较轻的病例才可考虑急诊手术；对于开放性骨折，总的治疗原则需要初期良好的清创，待确定无感染及软组织情况良好后，再考虑择期手术治疗；肢体肿胀明显者，AO主张延迟到伤后7～10 d进行手术。抬高患肢、跟骨牵引或跨关节的外固定，静滴甘露醇等减轻软组织水肿，防止张力性水疱的发生［4］。除上述措施外，接诊患者后即行必要的手法复位，加以确实可靠的外固定；正确的复位、可靠的固定是减轻、消除肿胀最有效的方法之一［5］。
3.3 手术原则与手术方法 手术的目的是最大程度恢复踝关节的功能。术前应根据软组织条件、骨折类型进行评估与准备，并根据术中具体情况选择不同的固定方式［6］。对于Ⅰ型骨折，大多可采用解剖钢板内固定，在固定坚强的情况下可使患者早期进行关节功能锻炼，可以在一定程度上预防关节黏连和创伤性关节炎的发生。Ⅱ型骨折及软组织损伤轻的Ⅲ型骨折，采用切开复位内固定，能较好的恢复踝关节的解剖结构、恢复肢体的长度。对于不稳定的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，应积极采取手术治疗。早期解剖复位、恢复关节面平整、坚强的内固定、确立骨折稳定性是早期康复锻炼的基础。手术应遵循四步原则［4］：a)腓骨重建；b)胫骨关节面重建；c)骨移植；d)安置支持接骨固定物。值得提出的是更应注意周围软组织的处理。目前，已形成Pilon骨折手术治疗的生物学原则：强调细致的软组织暴露，骨折块有限剥离，间接复位技术，稳定固定后的早活动和晚负重等。治疗目标可以归纳为Blauth等［7］提出的“3P”原则，即保持(Preserve)骨与软组织的血液供应，施行(Perform)关节面的解剖复位，提供(Provide)满足踝关节早期活动的固定。近年来我院先后开展了经皮钢板内固定术和过关节可动的外固定架(Orthofix)治疗复杂性Pilon骨折，很好的解决了固定与保护软组织血运之间的矛盾。对于复杂的Pilon骨折，关节面的重建是必须的，但非关节面不要追求精确的解剖复位。第一步先重建腓骨，以恢复踝关节外侧稳定性。然后根据软组织情况应用解剖钢板从内踝顺入或选择过关节可动外固定架。术中要求在X线监视下对骨折进行复位，恢复关节面平整，必要时植骨，应用外固定架还要考虑应用螺钉或克氏针对关节面进行固定。解剖钢板置于胫骨内侧面，不剥离胫骨后侧的骨膜，在皮肤外面应用同样解剖钢板作模板，经皮固定螺钉，所有这些操作最大限度地保护了骨折周围软组织和骨膜的血运，因而有利于骨折愈合和软组织修复。有限内固定结合外固定的优点在于：局部软组织损伤小，保护局部血运，从而减少了伤口并发症的发生率，局部血运的保护也减少了对骨折愈合的影响，且Orthofix过关节可动外固定架的应用可解决跨关节外固定不能早期关节活动的弊端，但同样与一般外固定架一样有针道松动、感染，稳定性相对差，容易发生骨不连和畸形愈合［8，9］。
3.4 并发症的防治 早期的并发症主要是切口部位皮肤坏死及感染，本组皮肤坏死钢板外露1 例，深部感染1 例。晚期并发症主要为畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、创伤性关节炎等，本组延迟愈合1 例，严重创伤性关节炎2 例。防止Pilon骨折并发症的发生，最重要的一点是术前周密的准备工作，包括正确的手术时间和术中软组织的处理。对于肿胀消退不明显就急于手术带来的结果是术后软组织反应严重，切口皮肤坏死和术后感染的发生率增高。如果我们把治疗Pilon骨折分为两个阶段，第一阶段的治疗主要是保护软组织，使软组织有修复时间；第二阶段主要是恢复踝关节的解剖结构。对于软组织损伤严重的闭合性或开放性损伤，更主张用两个阶段的治疗方法来处理，术中遵循“3P”原则。总之，没有一种技术是适用于所有Pilon骨折，而是每种骨折都需要正确的技术。由于骨折、软组织特点、固定物的适用性、患者差异和外科医生喜好的不同，需要因人而异选择治疗方法。
【参考文献】
［1］Ruedi TP，Allgower 上一页 [1] [2] [3] 下一页
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