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颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义 |
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，由于肿瘤组织完全位于椎管和神经根管内，或只有一小部分穿过神经根管，手术可采取后方入路。特别对于Ⅱa、Ⅲa和Ⅲb型患者，易行全椎板切除、单侧关节突切除，可充分显露肿瘤，避免残留肿瘤组织导致复发。Ⅱc型肿瘤组织主要位于脊髓腹侧、神经根管和椎体侧前方，手术可采取前方入路。Ⅴ型肿瘤组织位于椎管内，并侵犯后方结构，故采取单独后方入路。对于Ⅵ型患者，由于肿瘤范围广，前中后柱均有侵犯，手术易采取前后联合入路。
4.3 手术治疗的注意事项
4.3.1 椎动脉的保护及静脉丛的处理 由于哑铃形肿瘤通过椎间孔向外生长，一般椎管外部分比椎管内大，并紧贴椎动脉，极易压迫或推移椎动脉，术前必须对CT或MRI显示肿瘤与椎动脉关系不清的患者，行颈部动脉MRA检查，充分了解椎动脉受累情况。本组7 例患者术前行MRA检查，显示2 例瘤侧椎动脉闭合、2 例瘤侧椎动脉受压变细、4 例健侧椎动脉代偿性增粗。术中仔细观察肿瘤与椎动脉之间的关系，不可强行分离。椎动脉周围有丰富的静脉丛，出血后止血困难，结果往往导致瘤体切除不彻底。因此对于明确静脉丛出血可在直视下直接电凝止血，非直视下应当采用明胶海绵或脑棉压迫止血，不要盲目用双极电凝止血，以免损伤附近结构。
4.3.2 减压要充分 减压必须足够，宁可多牺牲骨性结构，以便充分暴露瘤体，减少在肿瘤切除过程中的脊髓损伤。分离肿瘤与脊髓粘连时，尽可能地牵拉瘤侧，调小双极电凝电流及吸引器吸力，避免因牵拉、过热及过大的吸力等不当操作造成脊髓损伤。术中尽可能不要牵拉脊髓，有时即使单纯牵拉也可能对脊髓造成不可逆性损伤。不应为切除肿瘤而置脊髓损伤于不顾，必要时可采取分块切除的办法进行。
4.3.3 神经根的保护 神经根的处理应以肿瘤切除为前提，宿主神经是肿瘤的起源，一般不大可能保护，且多为单根感觉神经根，连同肿瘤切除不会引起明显感觉功能障碍。但肿瘤周围与之黏连的其他神经根则应仔细分离加以保留，以免加重术后神经功能障碍。Kim等［10］报道了31 例因神经源性肿瘤而切断神经根(C5～T1或L3～S1)的患者中，有4 例出现轻度部分运动功能
障碍，3 例出现部分感觉障碍。Celli［11］也发现在27 例术中切除了宿主神经根(C5～8或L3～S1)的患者中，随访中只有4 例(15％)发生轻度运动功能障碍，出现严重持久的运动功能障碍的有2 例(7％)。本组有7 例病人宿主神经根被切断，无一例出现功能障碍。
4.3.4 脊柱稳定性的重建 对脊柱稳定性起决定作用的是肌肉、椎体、椎间盘及纤维环等结构，后纵韧带、前纵韧带、小关节等对脊柱的稳定性也具有重要的作用。一旦上述结构遭到破坏，脊柱便失去稳定性和承重功能，如果没有良好的固定与支撑，极易因脊柱的畸形、椎体的滑脱等造成脊髓压迫，引起严重后果，甚至威胁生命。
后路手术需切除部分椎板甚至包括部分关节突，如果切除节段较长则会损害颈椎的稳定性，并可能出现颈椎后凸畸形。Herkowitz［12］研究发现，成人多节段颈椎板切除后2年内后凸畸形的发生率为25％，在青少年，颈椎板切除后后凸畸形的发生率更是高达49％～100％。颈椎椎管内肿瘤摘除术对稳定性的破坏是难以避免的，因此，在摘除肿瘤的同时通过牢固的内固定和可靠的植骨融合以获得良好的近期和远期稳定是需要的。本组10 例患者一期进行了脊柱稳定性重建。后路行椎弓根螺钉固定及后外侧融合，前路行颈前路钢板固定、自体髂骨椎间融合，术后支具保护3个月。随访复查X线片示颈椎稳定性好，无后凸畸形发生，植骨均在3～6个月内融合。
【参考文献】
［1］Mahdy W，Kane PJ，Powell MP，et al.Spinal intradural tumours：Part I.Extramnedullary［J］.Br J 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一页
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