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颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义 |
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入路、前方入路及前后联合入路行肿瘤切除(见表1)。表1 13 例颈椎管哑铃形肿瘤患者的分型及手术入路后方入路，一般情况下采用后中线入路。俯卧位，取后正中直切口，常规显露病灶上下各一椎板。以肿瘤为中心，咬除患侧椎板、椎板间黄韧带及小关节，充分显露肿瘤的边界，彻底显露椎管、减压。肿瘤椎管内部分超过中线，则需分离健侧椎旁肌肉并咬除病变节段的棘突，以利充分显露肿瘤和减少过度牵拉造成脊髓损伤。在硬膜囊中央纵行切开硬脊膜并用吊线牵引，必要时可沿肿瘤向外侧横行切开，探查瘤体位置，分离瘤体与硬脊膜黏连，分离出穿过瘤体的神经纤维。若神经根与肿瘤黏连很重，可作肿瘤囊内切除。突入椎体内的肿瘤，一般为分叶状，周围有假包膜，可用刮匙刮除。
前方入路，一般采取右侧L型切口或横切口，根据病变节段的高低，确定切口的位置。分离颈深筋膜，从颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙进入，必要时切断颈长肌，充分显露肿瘤侵犯的椎体及椎旁肿瘤组织。仔细分离、清除肿瘤组织，注意喉返神经、椎动脉及甲状腺下动脉的保护。本组2 例患者术前颈部动脉MRA检查显示患侧椎动脉闭合，术中见椎动脉被肿瘤包裹，故给予椎动脉缝扎、切断，以完整切除瘤体。
肿瘤切除后要彻底止血，本组术中用明胶海绵、脑棉或止血纱布压迫止血，达到满意效果
，切忌盲目电凝，以免误伤椎动脉及其他重要组织。唤醒试验见双下肢活动好后，间断缝合硬脊膜，硬脊膜和切开的袖鞘均应严密缝合。根据后路椎板切除范围和椎弓根是否切除等影响脊柱稳定性的因素，决定是否进行脊柱稳定性重建。本组7 例肿瘤切除后行后路椎弓根内固定和后外侧植骨融合术，2 例行前路病灶清除、椎体次全切植骨加内固定术，2 例行前后联合入路手术。
术后常规给予脱水、激素、抗生素治疗，常规颈托保护制动3个月。观察患者术后症状、体征等变化。术后3个月、6个月及1年影像学复查以了解肿瘤切除后脊柱脊髓情况、病变节段脊柱稳定性、内固定位置及植骨融合情况。
3 结 果
本组病例肿瘤完全切除11 例(84.6％)，部分切除2 例(15.4％)。术后病理诊断均为神经鞘瘤。3 例患者术中同时切除宿主神经根，未出现严重神经功能障碍，2 例瘤侧椎动脉缝扎。10 例一期内固定、植骨融合。随访3个月至3年，平均16个月。参考Epstern标准评价疗效，优：症状消失，恢复正常生活和工作能力；良：症状明显减轻，能够维持正常生活和从事轻体力劳动；可：症状减轻，生活不能自理；差：症状无改善或加重。本组优8 例，良4 例，可1 例，优良率92.3％。1 例术后出现上肢肌力减退、麻木症状加重，经脱水和营养神经药物、高压氧治疗后，肌力恢复正常，麻木感基本消失。
典型病例1，女性患者，54 岁，C2～3椎管哑铃形神经鞘瘤，术前术后影像资料见图2～6；
典型病例2，女性患者，64 岁，C4～5椎管哑铃形神经鞘瘤，术前术后影像资料见图7～12。
图2 术前MRI显示瘤体从椎间孔向椎旁延伸
4 讨 论
4.1 哑铃形椎管肿瘤的诊断 哑铃形椎管内肿瘤多为髓外良性肿瘤，临床上以根性疼痛为最常见的首发症状，其次为运动及感觉障碍。髓外肿瘤活动性大，尤其当肿瘤破坏椎管图3 术前MRI显示瘤体累及C3椎体
图4 CT示C3椎体部分破坏
图5 MRA示瘤侧C2～3平面椎动脉受压图6 术后X上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一页
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