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远端蒂皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损 |
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瓣修复。对于胫前区、踝周区及足跟区的创面应用腓肠神经营养血管皮瓣或胫后动脉内踝上皮支皮瓣或隐神经大隐静脉营养血管皮瓣修复。对于前足区的皮肤缺损我们多选择足底内侧逆行皮瓣或跖背动脉逆行皮瓣或足背动脉逆行皮瓣修复。
1.2.3 手术操作 首先根据创面的部位、形状及大小选择皮瓣种类，做好布样后，按照皮瓣的点线面设计皮瓣的切口线。a)血管蒂逆行岛状皮瓣的切取技巧：(先顺行后逆行法切取)即首先行蒂部切口，仔细寻找供养动脉和(或)皮支，证实其存在后，然后切开皮瓣的四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣近端向远端游离，解剖至旋转点，放松止血带，观察皮瓣血运良好，经皮下隧道或明道转移皮瓣至受区。同时将皮瓣蒂部的浅静脉与受区的回流静脉相吻合，必要时将皮瓣神经与受区神经吻合，供区直接缝合或植皮；b)神经营养血管蒂或筋膜蒂逆行岛状皮瓣的切取技巧。(逆行法切取)首先按照预先设计好的切口线切开皮瓣远端，找到神经，再根据神经的走向调整皮瓣的设计，在深筋膜下由皮瓣远端向近端游离，蒂部保留1～5 cm宽的筋膜组织，注意保护蒂部穿支血管，解剖至旋转点后，松止血带，观察皮瓣血运良好，经明道将皮瓣移至受区，皮瓣蒂部的浅静脉干及皮瓣的神经处理同上，供区闭合［3］。
2 结 果
127 例中，117 例皮瓣成活，3 例皮瓣完全坏死，改用其他皮瓣治愈，7 例皮瓣远端部分坏死，经换药或植皮治愈，皮瓣坏死多是因为静脉回流障碍所致，其次是皮瓣蒂部的旋转或受压。术后1～6个月随访，平均3个月，成活的皮瓣质地良好，外观满意。
3 典型病例
例1，患者，女，52 岁，左胫腓骨骨折术后20余天，因“左小腿下段软组织缺损，钢板外露”转入院，查体可见左小腿下
段前外侧软组织缺损7 cm×5 cm；肌腱及钢板外露，X线提示左胫骨下段粉碎骨折内固定术后，入院后经换药待创面新鲜后，择期在持续硬膜外麻醉下行左小腿创面清创加腓肠神经营养血管皮瓣转移修复术。彻底清创后以外踝上5 cm为旋转点，外踝与跟腱中点与窝中点连线为轴线，于小腿外侧设计8 cm×6 cm皮瓣移位修复，供区创面直接缝合，术后6周随访，皮瓣全部成活。术后半年皮瓣外观及质地良好。
例2，患者，男40 岁，工人，右拇指机器绞伤后离断疼痛6 h入院。检查：右拇指未节自甲床1/2以远完全斜形离断，创缘挫伤严重，污染重，神经、血管、骨髂外露，断指挫伤严重，不成形，苍白，干瘪。因无再植可能，急诊在臂丛麻醉下行拇指桡神经浅支营养血管皮瓣转移修复术，术中以拇指近节1/2处为旋转点，以第一掌骨基底部桡侧与拇指指间关节桡侧连线为皮瓣的轴线，于右手桡侧设计2.5 cm×1.0 cm皮瓣移位修复，供区创面直接缝合。
4 讨 论
4.1 皮瓣的选择
我们应该根据皮肤软组织缺损的部位、形状及大小选择适合的皮瓣。对于皮瓣的选择我们赞同侯春林提出的“以次要组织修复重要组织；先带蒂移位，后吻合血管，先分支血管，后主干血管，先简后繁，先近后远，重视供区美观和功能保存”原则［1］。我们认为应用游离皮瓣手术操作复杂，显微外科技术要术高，手术风险较大，腹部带蒂皮瓣或交腿皮瓣则需要较长时间的肢体固定，可能会影响肢体的功能恢复，且术后皮瓣外观臃肿，感觉差、不耐磨，而以往普通逆行岛状皮瓣往往要牺牲一条肢体主要血管。应用新型远端蒂皮瓣，修复肢体远端皮肤软组织缺损，具有手术操作简单、成功率高，且皮瓣较薄，与受区皮肤质地、色泽较为接近，不损伤肢体主要血管等优点。而对于足跟、手掌及手指掌侧等对感觉要求高的部位，我们选择合适的皮瓣携带皮神经与受区皮神经吻合以恢复皮瓣的保护感觉［2］。
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