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外侧小切口复位钢板固定治疗跟骨关节内骨折 |
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的切口进行固定。
1.2.5 术后患足抬高3～7 d，常规应用抗生素7～10 d，视切口渗血情况1～3 d左右拔除皮片引流，术后第2天逐渐鼓励足趾及踝关节活动，对肿胀明显的可加用20％甘露醇。14～17 d拆除切口缝线。视骨折愈合情况一般术后2～3个月可负重行走。
2 结 果
本组21 例(22侧)无一例出现感染、皮肤坏死及伤口不愈合。有2 例术后出现腓肠神经挫伤症状，未作特殊处理。所有患者获6～18个月随访，平均10月，按CreightonNebraska跟骨骨折疗效评定标准［3］进行评价。其中优15侧、良5侧、可2侧、差0 例(见表2)。表2 22侧跟骨骨折手术后CreightonNebraska评分
3 讨 论
3.1 手术适应证问题
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，未累及关节内骨折通常预后较好，而累及关节内骨折预后存在很大差异［4］。对移位的关节内骨折大多数学者主张手术治疗［2，4］。俞光荣等［2］认为，关节内跟骨骨折关节面不平整台阶大于等于1 mm，就应考虑手术治疗。我们认为对涉及关节面有移位的跟骨骨折，只要患者条件允许，应积极行手术切开复位，恢复跟骨关节面的解剖形态，有助于恢复足的功能、减轻病废。
3.2 外侧小切口入路应用解剖
皮肤切口自外踝尖后下2 cm斜形向前方，越过腓骨肌结节表面，与腓骨肌腱走向相平行。在位于肌腱的后下方皮下的腓肠神经，要注意保护，其走向基本与肌腱一致，可先给予游离后加以保护，再继续切开深筋膜，沿腓骨肌腱的方向切开覆盖其上面的腓骨肌下支持带，沿肌腱走向将腓骨肌腱的腱鞘切开，当两腓骨肌腱被游离后，可连同腓肠神经向上或向下牵开，暴露有限的术野，再切断跟腓韧带显露距下关节。
3.3 外侧小切口应用问题
近年来治疗跟骨骨折预后有了较大改观，但仍然有许多问题未解决，特别是关节内骨折手术方法及其安全手术入路等。目前临床应用的跟骨外侧“L”形切口，该切口虽然已被大多数骨科医师所采用，但在手术操作过程中存在：a)切口大、暴露及创伤范围大；b)有效暴露跟距关节面有限；c)手术后皮瓣发生坏死率高。尤其伤口感染、皮瓣坏死是手术治疗最常见的并发症［5，6］。Lim等［7］报告的浅表感染在10％～27％，深部感染在1.3％～2.5％。Zwipp等［8］报告表皮坏死率8.3％，切口不愈合1.3％，感染1.9％。我们通过跟骨外侧小切口入路，从外踝尖后下2 cm处，斜向跟距关节前下方的直切口，长约4～5 cm。可直接显露距下关节面和跟骨外侧壁。我们认为，该入路不仅手术切口小，软组织损伤小，局部跟距关节面暴露较充分，利于手术操作，而且术后愈合良好，并发症少。本组采用小切口入路一般在14 d拆线，无一例伤口裂开、皮缘坏死和感染。
3.4 手术操作要点
利用本手术切口入路，一般能满足骨折复位术野暴露，可直视下对后关节面移位骨块进行复位。切口入路直接显露腓骨长、短肌肌腱和腓肠神经，可根据需要将其向上或向下牵开，以利手术操作，但要注意保护腓肠神经，避免过度牵拉或粗暴操作，本组有2 例术中致腓肠神经挫伤，出现外侧小趾皮肤麻木。在对跟骨塑形、恢复其高度时除用1枚斯氏针进行撬拨外，我们采用脊柱自动拉钩钳夹反方向旋转手柄挤压跟骨体的内外壁起到了相当于Bhler′s跟骨压迫复位器的作用。在放置可塑型跟骨钛钢板时应先根据跟骨外侧壁进行塑形，用钢板剪剪除过长的部分，再根据钢板形状上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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