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先天性半椎体脊柱侧凸畸形的手术治疗 |
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失；1 例L3、4椎体钉松动，经再次手术调整固定，1 例发生切口感染，经清创、闭式冲洗引流等处理，感染控制、切口愈合。全部病例随访6～24个月，平均10个月，2 例出现交界区“附加”现象，其余病例，半椎体切除区骨愈合良好，无断棒、脱钩等并发症。
3 讨 论
3.1 手术时机的选择 先天性半椎体导致脊柱生长不平衡，脊柱为了平衡，在半椎体所形成的畸形段的上下发生代偿性变化，并随着病程的推移将发生结构性变化。因此早期的手术介入不仅能防止神经受累，而且能在脊柱出现结构性代偿前，最大限度纠正畸形［1］。Callahan等［2］认为在患儿4 岁前行半椎体切除术可获得较好的矫形效果。Lazar等［1］报告一组病例的平均手术年龄为18个月，矫形率为77％，他们认为3 岁前手术可获得更好的矫形效果。仉建国等［3］认为，小儿由于骨质较软，且受内固定器械的限制，主张4～6 岁手术。盛伟斌等［4］认为，对半椎体所致脊柱畸形，在观察和随访中综合考虑各种因素，在其未发展至严重畸形、代偿性侧后凸无结构性改变、尚能达到局部短节段矫形和良好效果的前提下，可等待患儿年龄较大时手术，以降低手术风险，因此建议在5 岁以上进行手术较为合适。本组手术时平均年龄为10.2 岁，与病人就诊较晚有关。
3.2 固定融合范围的选择 固定节段依据患者年龄、侧凸程度、是否存在代偿性弯曲及代偿性弯曲是否出现结构性改变等因素来决定。若患儿年龄小、畸形程度轻、无明显代偿性弯曲或代偿性弯曲尚未出现结构性改变及半椎体切除后稳定性较好，可使用短节段固定。即固定的顶端和远端分别位于半椎体上、下各一个椎体，偶尔扩大为两个椎体(邻近节段内固定失败或稳定性不佳者)；若患儿年龄大、畸形程度重及代偿性弯曲伴有明显结构性改变时，通常需进行双侧长节段固定，固定节段不局限于半椎体上、下各1～2个椎体，一般远端应固定至稳定椎或稳定区，以达到脊柱的稳定和矫形，其中远端融合固定位置的选择非常关键，即在最小融合固定范围的前提下，维持脊柱矢状和冠状面的平衡。所以，术前除对全脊柱站立正侧位X线片进行仔细观察和评估外，还应拍摄仰卧位左右侧屈X线片，以判断融合固定范围。一般来
说，其远端融合固定至稳定椎，如明显少于稳定椎，可能会由于融合固定远端出现“附加”现象而导致脊柱失平衡。若明显超过稳定椎，不仅扩大了融合固定范围，丢失活动节段，而且在年龄较小的患儿可能产生“曲轴”现象或前凸。
3.3 半椎体切除的意义 由于半椎体的存在，导致脊柱两侧椎体生长不同步，出现脊柱侧弯或后凸，通过半椎体的切除，直接去除了致畸原因，同时可使脊柱得到松解，减小了矫正的阻力，增加矫正效果，降低神经损伤的风险。半椎体切除后，椎体间可得到良好的植骨融合，避免生长过程中“曲轴”现象的发生。
3.4 手术中注意的问题 脊柱侧凸矫正后，脊柱的最终矫正效果要靠良好的骨性融合来维持，因此，矫正固定后，骨融合显得特别重要。切除部位常残留有间隙，此时必须进行植骨融合增加脊柱的稳定性，但植入的碎骨块有可能移位压迫脊髓，必须对脊髓加以保护。一般对于间隙不大的用明胶海绵保护，对间隙比较大的用钛网加以保护。本组只有1 例用了钛网植骨。
矫正冠状面畸形时，不能忽视矢状面的平衡，否则，将影响矫形效果，使脊柱失去平衡，要恢复和维持胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸。
术中要控制出血。术中病人腹部避免受压，降低腹压；半椎体切除过程中，椎体松质骨创面渗血较多，应边切边用骨蜡封闭骨面止血，软组织渗血用明胶海绵压迫止血。麻醉选择控制性低血压可减少术中出血。
【参考文献】
［1］Lazar RD，Hall JE.Simultaneous anterior and posterior hem上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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