肝性胃肠功能不全的产生机制

　　细菌上移造成小肠细菌过度增殖(SBBO)的严重程度与胃肠功能不全和肝功能不全的严重程度成正比。在重度肝衰竭时，细菌上移可产生严重后果［7，8］：①小肠粘膜病变：由于同时存在粘膜免疫状态的改变，加上小肠自身机械屏障薄弱，大量细菌的增殖可以造成小肠粘膜上皮细胞受损，绒毛脱落变短、粘膜下炎性细胞浸润，出现糜烂。②内毒素吸收：大量细菌繁殖形成大量内毒素，可以从受损肠粘膜直接进入体内。而细菌及其毒素进入体内，可引起一系列病理生理改变，如引起交感兴奋、NO释放增加、激活激肽系统、刺激IL-1、TNF、PAF的释放等，进一步加重消化道运动功能紊乱。③胃肠胀气：消化吸收障碍使食物被上段消化道内大量的细菌分解，产生大量气体。而胃肠运动和血液循环障碍造成气体在肠腔聚积，形成胃肠胀气和腹部脐周鼓音。胃肠胀气还可以引起胃饱(gastric satiety)和肠饱(intestinal satiety)效应，进一步抑制食欲。④消化道出血：各种急慢性肝病均可并发消化道出血，胃肠粘膜免疫功能下降，造成细菌过度繁殖，形成糜烂、溃疡，或加重原有溃疡，是出血的重要原因。肝衰竭晚期，许多病人表现出无法控制的消化道出血除了凝血障碍以外，—个主要原因就是近端小肠和胃内的大量细菌繁殖，造成的粘膜屏障破坏和粘膜组织的损伤，致使胃肠粘膜广泛糜烂、溃疡，引起出血。⑤细菌易位：肝硬化、肝衰竭时可以出现细菌易位。此时，肠道内的正常菌丛可以穿过粘膜上皮进入肠外组织，到达肠系膜淋巴结、血液、胆道及全身各脏器，成为内源性感染源。

　　近端小肠内大量的细菌繁殖和高浓度的内毒素是肝衰竭内毒血症的直接来源，是肝衰竭时腹胀、肠胀气、中毒性鼓肠和消化道出血的主要原因之一；是肝衰竭时细菌易位的主要部位；也是引起菌血症、感染性腹膜炎、胆道感染等内源性感染的病灶。在肝衰晚期出现肠麻痹(中毒性鼓肠)时，胃肠道就像“无法引流的脓疮”，向全身播散细菌和毒素。因此，细菌上移造成的内毒素增加、细菌易位，是肝衰竭合并多脏器功能衰竭的中心环节。使用口服和静脉给药的抗生素能起到部分预防内源性感染和其它并发症的作用［9］。

　　四、内毒素血症

　　严重肝病时，近端小肠内细菌的大量增殖，破坏了本来就十分薄弱的空肠粘膜屏障，产生大量内毒素及其它毒性产物，并经受损的粘膜吸收入血。门静脉、体循环中可测到明显增高的内毒素。肝衰竭时内毒素吸收的部位主要在空肠。内毒素血症是肝衰竭的重要病理生理环节，与肝衰竭互为因果，可以产生肝细胞毒性作用，引起肝微循环障碍，加重肝损伤，抑制肝细胞再生，使部分原来可逆的肝损伤过程变为不可逆的。内毒素能造成复杂的病理生理效应，是多种炎性因子的刺激因子，能对神经系统、凝血系统、循环系统、消化系统产生影响，能引起或加重全身微循环障碍、肝肾综合征、肝性脑病、ARDS、DIC及出血，是肝衰竭继发多脏器衰竭的始动因素。内毒素还能诱导一氧化氮的合成和释放。

　　五、一氧化氮与一氧化氮合酶

　　一氧化氮(NO)是近几年来认识的一种生物介质，具有广泛的生理或病理生理活性。其重要活性之一就是抑制平滑肌收缩，从而使血管扩张。已经证实，晚期肝病存在肠道菌群上移［7］、内毒素血症、胃肠运动紊乱、低血压和高动力循环。NO被认为是引起肝硬化病人血管扩张、血容量相对减少、低血压和高动力循环等循环系统病理改变的关键介质［10］。NO不仅作用于血管平滑肌，也能抑制胃肠道平滑肌。研究结果表明，肝衰竭大鼠近端小肠肠腔和血液中内毒素水平显著高于对照组，肠腔及血液内NO水平亦高于对照，并与胃肠运动障碍显著相关 。NO能直接抑制胃肠平滑肌，使肝衰竭大鼠胃肠运动障碍，使胃肠张力性收缩减弱，平滑肌松弛，胃和肠腔内径增宽。

　　肝病时NO的来源有：①严重肝病时，菌群上移引起内毒素吸收增多，而肝脏灭活减少，内毒素刺激血管内皮细胞，使NO合酶活性增高，产生大量NO释放到血液中和组织间隙。②多种炎性介质、内毒素刺激肝细胞，使肝细胞内诱生型NOS活性增强，

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