中西医结合治疗胎盘植入

　　1.3.2　治疗方法　产后经确诊为粘连性、植入性胎盘植入，即予静脉滴注甲氨喋呤(MTX)，每次20mg，每次1次，连续5d。

　　治疗组在静脉滴注MTX的第5天起服中药，予血府逐瘀汤加减，药用柴胡、生地、当归、川芎、枳实、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术等，每天1剂，水煎服。

　　对照组则不服中药，加用宫缩素加强宫缩，抗菌素预防感染。

　　2　治疗效果

　　治疗组：服中药5d内阴道出血逐渐减少，HCG水平下降，临床判断无需清宫，继续服中药至宫内胎盘组织排出，出血停止，HCG正常，B超检查原胎盘植入光团消失，为痊愈，服中药7d后仍无组织物排出，出血不减或出血增多，甚至有大出血倾向，HCG水平不降，B超检查结果无变化，临床判断须行清宫术或子宫切除术，为无效。该组病例中，服中药后7d内痊愈者3例，继续服中药至15d内治愈者3例，连续服中药30d治愈者3例。

　　对照组：停用MTX后，7d内病情稳定或好转，可不清宫，14～33d排出坏变胎盘组织，HCG正常，B超检查证明无残留组织者2例，停MTX7d后无组织物排出，出血增多或有大出血倾向，HCG水平不降，B超检查无改善，须行清宫术者5例，仍须行全宫切除者1例。

　　3　病案举例

　　患者全某，女，19岁，孕4产1，自然流产2次，早产1次，均有清宫术史，住院号：50627。

　　患者于1999年3月2日在花都市当地医院早产一男婴，胎儿娩出后半小时因胎盘滞留行徒手剥离胎盘术、钳制术等，均未能成功，后给予生化汤、缩宫素等治疗，胎盘一直未排出，阴道持续少量流血，于3月11日到我院产科住院治疗。入院时检查宫底脐上一横指，子宫轮廊清，B超检查结果：产后子宫，内见8.5　cm×7.6　cm×6.5　cm胎盘样强回声，于7点、5点、1点、9点处见短枝状红蓝血流伸入胎盘内，提示胎盘植入。于3月13日起给予静脉滴注MTX20mg，每天1次，连续5d，至3月24日仍无组织物排出，阴道少许出血，暗红色，时作腹痛，25日请中医会诊，时见病人精神尚可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。予活 血破瘀散结，药用血府逐瘀汤加减：柴胡、赤芍、桃仁、枳实、牛膝、红花、益母草、三棱、莪术等，连续用药，至第7天下午，下腹阵痛伴阴道流血，自阴道排出约10　cm×7　cm×4　cm胎盘状组织，表面光滑，边缘欠规则，胎膜状组织向内凹陷，且可见脐带断端。排出后腹软，宫缩良好，宫底脐耻之间，可触及子宫呈马鞍状。排出物病理检查提示为坏变胎盘组织，继续给予服中药治疗5d后，B超提示宫内已无胎盘组织残留，痊愈出院。

　　4　讨论

　　临床实践已显示，采取中西医结合疗法可以减少患者生命危险，保留子宫，并可避免清宫术。

　　胎盘植入属中医“胞衣不下”、“瘕”、“血证”范畴。正常分娩时，胎儿娩出后，随即娩出胎盘。若分娩后较长时间胎盘不能娩出或不能完全娩出，祖国医学称为“胞衣不下”，不能娩出的胎盘在产妇体内形成瘀块，因而亦为“瘕”，诊其患者常伴有阴道出血，有时甚至出现大出血，因而亦为“血证”。根据既往辨证分析，胞衣不下分气虚、血瘀两型。认为产妇元气不足，产后无力娩出胞衣而成为气虚型，另一种则因气血凝滞致胞衣不下，为血瘀型。

　　近年有报道，随着人工流产、中孕引产、剖宫产等手术的增多，发病率有明显上升趋势，任何使子宫蜕膜缺如或发育不良的因素，如吸宫、搔刮宫腔过度，子宫手术造成内膜肌层损伤，子宫内膜感染等，均可导致植入性胎盘的发生。根据该类胎盘植入的发病机制和病理表现，必须使植入的胎盘坏死、脱落、排出体外。MTX为抗代谢类药，选择性作用于DNA合成期，能促使滋养叶细胞变性坏死脱落排出。祖国医学则认为，残留胎盘植入宫肌，致血络阻滞不通，故血行不循常道，为瘀块内阻，辨证分型属血瘀型，治则应以活血破瘀，软坚散结为主。至于病程较长，日久耗伤气血者，则为气虚型，而在现代治疗中，常在产妇早期出血难止时即予处理，故此型较为少见。

　　血府逐瘀汤能改善微循环，增加组织器官血流灌注效应［1］，抑制大鼠实验性血栓形成［2］，证实其活血祛瘀的药理作用；且方中红花、益母草有兴奋子宫，增强子宫收缩的作用，有利于残留物及瘀血的排出；三棱、莪术有活血破瘀作用，抑制外凝血，促进纤溶

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