经皮腹腔神经丛阻滞术的方法学及进展

　　三、入路及进展

　　选择正确的进针入路，可使穿刺更加准确，提高止痛效率和减少并发症。目前除前述的基本入路外，尚有以下四种。

　　（一）前入路 多采用超声[10]或CT超导。皮肤穿刺点选在剑突下1-2cm稍偏左处。多采用单针穿刺，垂直进针，经胃、胰腺后，到达腹主动脉和膈脚的正前方。位于腹腔干旁，或腹腔干与肠系膜上动脉根部之间。该入路的优点有：①患者仰卧位，易于接受。②减少了对肾脏、脊髓的损伤。缺点为经过胃、肠管、肝脏和胰腺等，有可能造成胃瘘、胰腺瘘。采用前人路尚无大组病例报道。

　　（二）经椎间盘入路 可在透视或CT引导下完成。皮肤穿刺点多选择胸12腰1椎间盘水平，距中线2.5-5cm。在透视下向椎间盘穿刺，进入椎间盘后，继续进针至针尖突破前纵韧带产生落空感。此时针尖恰位于腹主动脉侧方或稍前侧方，必要时亦可穿过腹主动脉，到达其前方。多采用同侧入路的方法，即皮肤穿刺点如于右侧，进针后针尖亦位于腹主动脉右侧。如腹主动脉推压移位或一侧骨质增生，则可采用经一侧行双侧PNCPB。如皮肤进针点为右侧，可同时进两针于腹主动脉左侧和右侧。此入路的优点有：①经过椎间盘，可防止阻滞药物返流入椎间孔或腰大肌产生并发症。②避免了损伤其它器官，如肝、肾、肠和胰等。③如腹主动脉移位，经椎间盘后，较易到达其侧方。缺点有：①胸、腰椎退行性变严重者，穿刺较困难。②较易穿刺到腹主动脉，可能引起腹膜后血肿等并发症。③有可能引起椎间盘变性、炎症。Ina等[3]报道58例行本术，技术成功率为100%。疼痛缓解率为100%，1个月后仍达77%，3个月后达54%。未见椎间盘变性、炎症和腹膜后血肿等并发症。

　　（三）经主动脉途径 多在透视或CT引导下完成。皮肤穿刺点和进针方向与基本方法相同。针尖到达基本方法的位置后，继续向前。穿入腹主动脉时有落空感，且可顺利抽到动脉血。用生理盐水冲洗穿刺针并同时继续向前进针，突破主动脉前壁时有突破感。回抽无气、血时，注入对比剂，观察其弥散情况，如沿腹主动脉周围分布，则可行PNCPB。本入路的优点有：①针尖置于腹主动脉前方，药物弥散时可阻滞其两侧神经丛，采用单侧（多选左侧）即可完成。②阻滞剂难以弥散到椎间孔部位，减少脊髓损伤等并发症。其缺点为：在腹主动脉硬化、高血压和凝血机能障碍的患者，可能出现腹膜后血肿，肢端动脉闭塞等并发症。Lieberman等[11]报道124例行本术，技术成功率为100%。疼痛完全缓解率为43%，部分缓解率为52%。随访6周后完全缓解率仍达39%，部分缓解率达50%。未见腹膜后血肿，肢端动脉闭塞等并发症。 

　　（四）经膈脚上方内脏大神经阻滞术 引导方法和穿刺点的选择与基本方法相同。但进针后要求针针尖向上，到达胸12椎体前外侧面，膈肌附着点的上方，壁层胸膜的内侧。侧位照片显示针尖位于胸12中上部，椎体前缘偏后0.5cm处。后前位片显示，针尖位于胸12椎体外侧缘偏内0.5～1.0cm处。注入对比剂后，可见其沿胸12、11、10椎体侧缘弥散。本方法目的是阻滞内脏大神经，需同时行双侧阻滞。适用于上腹部肿瘤累及腹腔神经丛，或腹腔神经丛阻滞困难者。采用CT定位可减少气胸及脊髓损伤等并发症。Cariati[12]报道21例上腹部癌痛患者，行双侧内脏大神经阻滞术，技术成功率为100%。有效率为94%，疼痛完全缓解率66%。未见与穿刺有关的并发症。

　　 　　四、前景与展望

　　在影像设备监视下行PNCPB，定位更加准确，阻滞药用量减少，并发症减少。文献报道上述方法中以经椎间盘途径穿刺入路更安全、有效，但尚缺乏上述五种入路的前瞻性对照研究的报道。Ischi a等[13]前瞻性随机对照研究了经主动脉途径、经膈脚上方内脏大神经阻滞术和基本方法等三种方法，三组间疗效及并发症无显著性差别。因此上述入路的选择，目前多根据医师的经验和对影像设备的熟悉来确定。行腹腔神经丛及内脏大神经阻滞术，除PNCPB外，尚有在手术直视下和在腹、胸腔镜[14]下进行，但创伤较大，且不利于观察阻滞剂在体内的弥散情况。因此多不主张采用。

　　 　　随着影像和穿刺技术的进步，特别在CT引导下对内脏疼痛的神经阻滞疗法应用越来越广[4]，不仅可行腹腔神经丛阻滞治疗上腹部晚期癌痛，而且对盆腔及下腹部晚期癌痛亦可行下腹下丛及盆腔丛的阻滞。阻滞部位亦不

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