肝细胞腺瘤样增生

　　四、诊断

　　AH的检出与诊断主要依靠影像学检查，需注意与小肝癌鉴别，但常常出现困难。

　　B超检查：是发现AH的最主要手段。AH可呈低回声、等回声、高回声，边界清楚，甚至周边有晕环〔14，15〕。有研究发现，AH回声高低与其细胞脂肪变性的轻重有关，高回声提示细胞有明显的脂肪变性，且应注意癌变的可能〔16〕。术中超声可明显提高AH的检出率，是目前各种影像检查中最为敏感的检查方法〔17〕。彩色超声多普勒血流检查对AH与肝癌的鉴别有一定价值，有报道79%的小肝癌存在博动性传入的动脉性肿瘤血管和/或与门静脉分支相延续的恒定血流传出血管，而AH则无上述血管〔18〕。肝动脉注射CO2微泡造影B超在小占位性病变的鉴别上更有价值，AH呈小血管型，即在造影过程中，AH结节回声均明显低于周边肝组织，而90%小肝癌则为多血管型，其特点是在动脉期，其增强光点先出现在病灶周围，而后向中央渗入，在病灶中呈柳絮枝状〔19〕。

　　CT：由于AH以门静脉供血为主，故平扫与增强CT的检出率均较低，有报道仅为7%(17)。AH可呈低密度或等密度。CTA尤其是CTAP在AH与小肝癌的鉴别上有一定意义。因小肝癌在CTA上多被明显强化，而在CTAP上因其缺乏门静脉血供而被清楚显示。但AH无论在CTA与CTAP上多显示不清。碘油CT检查，AH多无碘油沉积，这与小肝癌有明显碘油沉积不同，有助于二者鉴别〔14，20〕。

　　MRI：在AH与小肝癌的鉴别诊断上有较高价值。AH在T1加权呈高信号，T2加权呈低信号。而小肝癌在T1加权可呈低、等、高信号，而在T2加权多呈略高信号，且有时可见周边低信号包膜。但需注意的是，T2加权则呈低或等信号并不能完全排除小肝癌。此外，AAH或AH结节伴有明显的脂肪变性或炎症反应，在T2加权亦可呈稍高信号〔8，21〕。动态观察AH在T2加权的信号改变，对了解AH有无癌变有重要意义。如AH由低信号变为稍高信号，则应注意癌变可能。

　　血管造影：AH在肝动脉造影上一般无阳性所见，故诊断价值不大。如果AH有癌变，则有时可见异常血管染色，但敏感性低〔17，22〕。

　　B超引导下穿刺活检：具有定性诊断价值，但需保证穿刺到的组织必须足够多，有时还需取周边肝组织进行比较〔23，24〕。

　　五、治疗

　　由于AH属于肝细胞癌的癌前病变，有较高的癌变率，且术前尚难以与小肝癌鉴别，故对其治疗应持积极的态度。

　　对于肝癌术中发现的AH，应争取与主病灶同时切除，但如肝功能条件不允许，或手术切除困难，则可行无水酒精注射或微波固化治疗。

　　对于在慢性肝炎、肝硬化随访过程发现的AH，在治疗方法的选择上尚未取得一致意见。有人主张继续随访观察，待确认有癌变证据后再行治疗〔17，25〕。但作者认为，对这类病人的AH亦应积极处理。至少应行B超引导下无水酒精注射治疗，同时应穿刺活检进一步明确有无癌变。如发现有癌变或难以与小肝癌鉴别，则应争取手术切除或微波固化治疗。如肿瘤位置浅表，在有条件的医院则可考虑行腹腔镜下微波固化治疗。如病人一般状态与肝功能条件差，不能耐受手术，可反复行B超引导下无水酒精注射治疗。肝动脉栓塞化疗对AH无效。

　　AH病人术后，一定要严密随访，尤需注意多中心性肝癌发生的可能性〔26〕。

　　总之，AH作为肝癌的癌前病变已得到证实，并越来越引起重视，但尚有许多疑问有待进一步探讨，如AH的确切癌变率或自然发展过程，以及肝癌源于AH的确切比例等。临床上对AH与小肝癌的鉴别诊断尚存在困难 ，AH影像学检出的敏感性亦有待进一步提高，合理的治疗方法或程序还有待确立与完善。

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