尸体肾移植术后HCMV病的防治

　　本治疗组应用HCMV-Ag试验动态监测，治愈率为66.7%，与国外报道类似。在预防性治疗组，对42例HCMV-Ag试验阳性的活动性HCMV感染者进行预防性治疗，无1例发展成HCMV病。

　　三、HCMV病的治疗

　　目前治疗HCMV病的药物主要有更昔洛韦(GCV)和磷甲酸钠(PFA),两者抑制病毒的作用机理不同，同时应用有协同作用［7］。GCV为核苷类似物，被HCMV的UL97基因编码的胸苷激酶转变成HCMV-DNA聚合酶的底物类似物，从而抑制病毒DNA的合成，有效率为80%～90%。主要副作用为骨髓抑制。UL97基因突变可引起耐药。PFA为非竞争性HCMV-DNA聚合酶抑制剂，对耐GCV的感染仍有疗效，但肾毒性较大，肾移植术后不作首选用药。

　　本组45例HCMV病患者，开始均应用GCV静脉滴注。在治愈的30例患者中，22例应用GCV有效，8例应用GCV 2周后仍然高热，HCMV-Ag试验阳性细胞数减少不明显，加用或改用PFA后，症状迅速消失，HCMV-Ag试验阳性细胞数逐渐减少直至转阴，并全部康复。PFA对肾脏有毒 性作用，多数人主张慎用，但对严重的HCMV病患者如HCMV性肺炎，特别是对GCV效果差，估计可能产生耐药性者，仍需考虑应用PFA，剂量应严格按肾功能调整。本组死亡15例，多数病例死亡前神志清楚，生命体征尚平稳。10例使用呼吸机后，虽然低氧血症得到纠正，但最后有9例病人因移植肾功能衰竭而死亡。早期高热不退，怀疑诊断的准确性而采用多种抗生素和抗真菌药物；使用呼吸机者应用镇静、止痛及肌松剂引起低血压，结果药物的毒性、药物相互作用引起CsA浓度的升高及肾功能损害而未及时调整抗HCMV剂量，进而出现少尿或无尿，病情突转凶险而死亡。准确的诊断，避免盲目用药，严格按肾功能变化及时调整抗HCMV药物的剂量，尽量减少肾功能损害是提高治愈率的关键。

　　四、HCMV病的预防

　　HCMV病是活动性HCMV感染进一步发展的结果，而活动性HCMV感染多数为潜伏性HCMV感染被活化所致。所以许多患者并不表现出任何症状而成为潜伏感染状态。随着患者免疫力的降低，往往突然发病，一旦发展成间质性肺炎，死亡率极高［5］。但如果在感染早期及发病之前及时治疗,可以控制绝大多数患者发病,甚至可以完全清除体内病毒而治愈。相反，HCMV一旦发病,治疗时间长,所需费用巨大。国外文献报道，肾移植高危受者(D+/R-)术后连续静脉滴注GCV 14～28g，并不能减少HCMV病的发生率［8］。原因是GCV抑制病毒复制，对潜伏和不活动的HCMV无抑制作用，最终病毒的清除有赖于机体本身的免疫力。这种广泛、长期、盲目的预防性治疗，只能增加药物的副作用和诱导耐药性产生，不会产生明显的预防作用。因此,早期准确地诊断，有的放矢的预防性治疗是减轻HCMV感染发病的关键。

　　我们在预防组的100例患者中，应用HCMV-Ag试验每周检测一次，持续监测3个月，对HCMV-Ag试验阳性的42例病人，及时应用GCV和(或)PFA预防性治疗，抗原血症清除率为100%，本组100例病人无1例发展成HCMV病，无1例因HCMV感染而死亡。因此，我们认为： ①HCMV-Ag试验可以早期诊断活动性HCMV感染，指导HCMV病的有效治疗；②对活动性HCMV感染积极进行预防性治疗，能显著减少HCMV病的发生。

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