脑外伤急性期一氧化氮的变化和意义

　　统计学处理：采用t检验、x2检验和等级相关分析等统计学方法。

　　2　结果

　　2.1　NO峰值与伤情的关系　38例脑外伤患者的NO峰值为(5.541±3.186)μmol/L,明显高于对照组的(2.493±2.024)μmol/L(P＜0.01)；重伤组(GCS≤8分)NO峰值(7.821±2.246)μmol/L,高于轻伤组(GCS＞8分)为(3.599±3.094)μmol/L,(t=2.409,P＜0.05)。等级相关分析表明，伤情与NO峰值间呈显著负相关关系(r=-0.441,P＜0.01)，伤情越重(GCS越小)，NO峰值越高。

　　2.2　NO的动态变化　对采样3天以上者进行动态分析，轻伤患者NO峰值出现于伤后48 h内，为(6.470±5.886)μmol/L,高于正常对照(t=2.245,P＜0.05)，之后很快下降至正常水平；重伤患者NO峰值出现于伤后24 h内［(10.872±9.231)μmol/L,t=2.415,P＜0.05)，24～48 h下降［(4.717±3.696)μmol/L］,48～72 h再度升高［(6.577±5.720)μmol/L,t=2.237,P＜0.05］，之后逐渐下降至正常水 平。

　　2.3　NO峰值与预后的关系　预后不良组NO峰值(8.666±2.661)μmol/L,高于预后良好组［(4.139±3.323)μmol/L,t=2.313,P＜0.05］;预后与NO峰值间呈正相关关系(r=0.357,P＜0.05)，峰值越高，预后越差。以6.5 μmol/L为界点，≥6.5 μmol/L的患者预后明显差于＜6.5 μmol/L的患者(P＜0.005)。

　　3　讨论

　　NO是近年来发现的一种重要的神经递质，具有调节脑血管张力、抑制血小板聚集等保护作用，同时过量的NO具有神经毒性作用。研究表明，NO的作用主要取决于NO合酶(NOS)的类型，NOS有两种生化型，即原生型(cNOS)和诱生型(iNOS)。cNOS为Ca2+/CaM依赖性，细胞内大量Ca2+内流时，cNOS活性升高，引起NO释放，生物效应以细胞间信息传递为主，如舒张脑血管，抑制血小板聚集。iNOS不依赖于Ca2+/CaM,在许多因素的刺激下引起长时程NO释放，以细胞毒性作用为主。NO作为细胞间信息传递的调节因子时，其作用的靶点是细胞内鸟苷酸环化酶，促进GPT生成cGMP,通过多种途径而发挥作用。NO毒性作用的机理大致有三方面［1～3］：(1) NO介导兴奋性氨基酸特别是谷氨酸的细胞毒性作用；(2) NO与酶的活性中心结合，抑制线粒体电荷传递及柠檬酸循环有关的酶，使神经细胞因能量匮乏而水肿、死亡；(3) 作为一种自由基，还原型NO还能与其它自由基结合，产生毒性更强的自由基。

　　本研究中，NO的动态变化与一些局灶性脑缺血的实验结果相似［4,5］。轻伤患者NO峰值出现于伤后48 h内，以后下降至正常的可能机理在于创伤较轻，引起脑细胞缺血、缺氧的程度也较轻，脑水肿发展速度较慢，故NO峰值较低且出现稍晚；同时也可以估计，NO在轻型脑外伤继发性脑损害中的作用较小。重伤患者伤后24 h内达峰值的原因可能是：(1)创伤引起脑缺血缺氧等应激作用下，cNOS表达增强，合成NO增多，具有血管保护作用；(2) 脑外伤后谷氨酸、P物质、ADP等增加，使神经细胞、小胶质细胞的iNOS活性增强，此时合成的大量NO具有毒性作用。因而伤后24 h内NO升高可能既有保护作用又有毒性作用，这主要是由于NO的不同来源造成的。随着NOS的消耗，24～48 h NO含量降低；48～72 h,由于缺血区侧枝循环的建立，形成缺血再灌注，血液中的内毒素、细胞因子刺激胶质细胞，使iNOS合成NO增多，此时NO起细胞毒性作用，加重了脑外伤后继发性脑损害。因而在适当的时间窗选择特异性NOS抑制剂有望成为预防继发性脑缺血、脑水肿的一条探索途径。

　　NO峰值及NO的动态变化与伤情及预后的关系表明，过量NO在脑外伤后脑缺血、脑水肿等继发性脑损害过程中起重要作用，NO与创伤的严重性有关，伤情越重，NO升高越明显，过量的NO反过来又会加重病情。NO值越高，患者预后越差，以NO含量≥6.5 μmol/L作为预后不良的指标时，其灵敏度和准确率较高。以往文献尚未见以NO作为脑创伤程度和预后判断的报道，通过本实验，NO可能可间接反映急性脑外伤的程度，有助于临床对病情的正确判断和治疗，也可以作为一项预后

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