肾病综合征的高凝状态 血栓形成及治疗进展

　　2．2 肾实质内凝血的激活

　　Deguchi等应用免疫荧光技术研究，发现在肾小球疾病尤其是NS时，肾小球内同时有纤维蛋白原／纤维蛋白活性抗原、交联的纤维蛋白降解产物、因子Ⅷ亚单位、纤溶酶及α－2抗纤溶酶沉积［14］。Sagnipanti等报导，通过免疫电镜检查发现膜性肾病的肾小球内皮细胞上、内皮下、基膜上有纤维蛋白相关抗原和vWF沉积，通过免疫组化研究，发现NS病人肾活检标本在肾小球内有凝血－纤溶蛋白及血小板产物沉积［15］；Holdsworth等研究，发现肾小球内的单核细胞和巨噬细胞可在T－淋巴细胞激活下表达组织因子，引起凝血连锁反应；肾小球内致敏的淋巴细胞和系膜细胞可释放IL－1和INF－α等细胞因子而引起血管内皮细胞表达组织因子［16］；一些膜性肾病肾组织学检查发现肾小球毛细血管内纤维蛋白沉积，肾小球内凝血酶，肾小血管内、肾静脉内血栓［1］。这些结果都提示肾小球内皮细胞是局部凝血激活的场所，凝血酶的产生是通过外源性凝血机制，肾静脉血栓是肾实质内凝血造成的。

　　肾小球内凝血激活的另一可能机制是免疫复合物沉积之后的补体激活损伤了内皮细胞，内皮下基质暴露，导致因Ⅻ激活，引起了内源性凝血。

　　3　凝血激活的实验室检查

　　NS病人可能并发血栓形成的实验室证据如下：①血中出现凝血酶前体碎片F1＋2和凝血酶抗凝血酶复合物含量明显升高；②血中β－TG明显升高；③血中纤溶酶纤溶酶复合物（PAP），纤维蛋白原降解产物－纤维蛋白肽A、Bβ15～42和D－二聚体含量明显升高［1，25］。

　　4　血栓形成的临床表现

　　NS病人由于高凝而引起血栓形成的缓急和堵塞的血管部位、大小的不同而异。静脉血栓常规无症状，有时仅以肺栓塞表现出来。肾静脉血栓最常见的肾病病理类型为膜性肾病和膜增殖性肾小球肾炎，而在局灶节段性肾小球硬化和微小病变肾病少见。典型的肾静脉血栓或栓塞可表现如下：①剧烈的肋腹痛，肋脊角压痛；②突然尿蛋白加重；③出现肉眼血尿；④肾功能急剧减退；而大多数可能仅有轻微症状，如肾区隐痛、肿胀［23］。确诊可行选择性血管造影，CT、Doppler超声血流图、静脉肾盂造影。肺栓塞常缺乏症状，仅不超过1／3出现临床症状，如：①胸痛；②咳嗽、咯血；③呼吸困难；④大面积栓塞时猝死。确诊可通过肺闪烁扫描检查。

　　5 治疗

　　NS病人存在高凝状态，易于发生血栓形成，但至今为止仍无指导临床用药的可靠实验室指标，也无统一的规范或措施。

　　5．1 一般治疗

　　低脂饮食，戒烟，控制体重，适当活动、防止长期卧床［3］。

　　5．2 对症治疗

　　①控制血压，使舒张压＜90mmHg，②使用降血脂药物，如HMGCoA还原酶抑制剂；③纠正低蛋白血症，如应用血管紧张素转换酶抑制剂和白蛋白制剂；④适当应用利尿剂，但禁用大剂量［3］。

　　5．3 抗凝疗法

　　NS病人抗凝治疗在治疗时机及治疗方法的选择上尚无原则可循。但有的作者［8］认为：①血浆白蛋白＜20g／L；②血浆纤维蛋白原浓度＞6g／L；③抗凝血酶浓度＜70％或／和；④D—二聚体浓度＞1mg／L时，应予抗凝治疗。

　　5．3．1 普通肝素（UFH）［1，8，17，18］

　　肝素的分子量为3000～30000，为带阴电荷的酸性粘多糖，具有降低血液粘滞度作用；抗Ⅱa、Xa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa因子作用；抑制血小板和胶原粘附；促进内皮细胞释放组织纤溶酶原活化因子；保护肾小球基膜阴电荷屏障等作用。用法：剂量，每次100IU／Kg，1～2次／日，加入葡萄糖中静滴，疗程10～14天，儿童酌减。

　　5．3．2 低分子肝素（LMWH）［19，20，29］

　　LMWH是通过酶法从UFH中获得的，分子量为4000～6000。其作用以抗Fxa活性为主，抗Fxa活性／抗Ⅱa活性比为2～5／1。皮下注射，其抗Fxa为UFH的10倍。量效关系明确，皮下注射2500、5000、10000抗Fxa单位，4小时后最大抗Fxa活性为0.18、0.41、0.81抗Fxa单位／ml；活性持续时间为11.5、16、24小时。生物利用度高达98％，半衰期为UFH的2～4倍。引

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