肺栓塞治疗进展

　　应用肝素前和用药中必须测定血小板、凝血时间、APTT、凝血酶原时间和血浆肝素水平，以调节肝素用量。应用肝素时，将凝血时间或APTT控制在正常对照值的1.5～2倍。如果并发出血、血小板计数＜50×109／L、APTT延长至对照的2.5倍以上时应停药，严重者可用等量鱼精蛋白对抗。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，但应使APTT维持在控制范围下限以内。

　　肝素的用药方法有①连续静脉滴注法：首剂负荷量为10000～20000IU静脉内冲入，以抑制血小板粘附于栓子上。2～4h后，以每小时1000IU静脉滴注维持，由输液泵控制滴速，每日总量为25000IU。②间歇静脉注射法：以肝素5000IU每4h或7500IU每6h静脉注射1次，每日总量为30000IU。③间歇皮下注射法：以肝素5000IU每4h，或10000IU每8h，或20000IU每12h皮下注射1次。切勿注入肌肉，以免发生血肿。肝素抗凝疗法一般连续使用9～10d，当栓塞危险因子消失，临床症状好转后，则可合用口服抗凝剂。当口服抗凝剂起效时即可停用肝素。

　　2.2　维生素K拮抗剂　常用香豆素类口服抗凝剂，一般用双香豆素或新双香豆素。首剂均为200mg，次日100mg口服，以后每日25～75mg维持。新抗凝片作用快，口服36～48h达高峰，首剂为2～4mg，维持剂量为1～2mg／d。或用华法令，首剂为15～20mg，次日5～10mg，以后每日2.5～5mg维持。维持量宜调至使凝血酶原活动度控制在20％～30％，或凝血酶原时间控制在对照值的1.5～2.5倍为度。该类制剂可防止复发性血栓栓塞，一般在肺血栓栓塞经肝素治疗1周后开始口服。由于口服抗凝剂发挥治疗作用需3～5d，故需与肝素合用数日后才能停用肝素。口服抗凝剂疗程一般为3～6个月，以后根据具体情况考虑是否继续服用。停用抗凝剂须逐渐减量，以免引起反跳。如果栓塞危险因素依然存在，则需长期甚至终生抗凝治疗。

　　3　外科治疗

　　鉴于内科治疗的进展及外科手术治疗病死率高，目前手术治疗的适应证已大为减少。仅在肺动脉主干或左右肺动脉骑跨型栓塞，短期内未及溶栓起效即会危及生命者，或溶栓治疗失败或有溶栓禁忌证时方考虑行肺动脉血栓摘除术。为预防下肢或盆腔静脉栓子再次脱落引起肺动脉栓塞，可考虑行下腔静脉折叠术、结扎术或安装下腔静脉滤器。

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