老年人肩袖撕裂的手术治疗

　　四、诊断方法

　　除询问病史、体格检查外，X线肩关节造影是最重要的诊断方法，本组133例均经造影作出最后诊断，准确率达100.0%。造影剂注入后，拍肩关节的前后位、上肢外展位、上肢内旋和外旋位、外展后的内旋和外旋位。57例同时作了MRI检查，因其为非动态观察，诊断的可信性受到一定限制。

　　五、手术方法

　　主要为McLaughlin方法。患者仰卧位，患肩抬高，在肩峰内侧一指距处做纵切口，切开皮肤，分离三角肌，切除部分肩峰，显出肩峰下滑囊并切开，一般可见肩袖撕裂、肱骨头外露、肩袖的近端回缩。用尼龙线缝合肩袖近端并将其牵引出，在肱骨头肩袖附着点以远做一骨槽，将肩袖固定在骨槽内并缝合固定；理想的手术结果应是将肱骨头完全覆盖。

　　133例中，采用McLaughlin方法修复肩袖81例(60.9%)，McLaughlin方法加肱二头肌腱固定20例（15.0%），单纯肩袖组织端端缝合22例（16.5%），肩袖组织端端缝合加肱二头肌腱固定10例（7.5%）。

　　结　果

　　随访3～12年,平均4年6个月。术后疼痛消失112例(84.2%),过劳后疼痛或偶然疼痛19例(14.2%),术后持续疼痛2例(1.5%)；术后肌力恢复正常94例(70.6%),患肢稍感力弱35例(26.3%),上举困难4例(3.0%)；生活能自理118例(88.7%),日常生活稍感不便12例(9.0%),日常生活受到一定限制3例(2.3%)。

　　在随访过程中，根据肌肉萎缩程度、局部触痛、肩关节活动范围、是否有撞击痛和肌肉强度等评分。肩疼痛和关节功能各分为10级，肩部前屈后伸和外展各分5级；获34～35分为优秀，29～33分为良好，20分以下为差〔2〕。133例中，优117例（88.0%），良13例(5.8%)，差3例（2.2%）。133例未发生并发症。

　　讨　论

　　肩袖损伤在青年人多由外伤所致〔2，3〕，老年患者则多 发生在退变的基础上〔4〕。因此，对老年患者的持续剧烈肩痛往往要考虑肩袖的器质性病变。我们曾观察36例肩袖撕裂的病理切片，患者平均年龄60.5岁，其中35例肩袖有退行性变，只有1例青年患者由外伤造成肌腱撕裂，无退变的表现。Refior 等〔5〕报道，随着年龄的增长，其肩袖撕裂的发生率也增加。老年人肩袖组织退变表现为胶原组织疏松，有滑膜组织长入，肌腱组织分离、变薄〔6〕。在肌腱的深层发生纤维软骨化，伴有玻璃样变，软骨样细胞形成。在性别分布上，肩袖撕裂以男性患者居多，本组男女之比约为4∶1。

　　肩袖撕裂通常分为4型，即全层撕裂、浅层撕裂、中间层撕裂和深层撕裂〔6〕。老年患者的肩袖撕裂特点是病史长，病变范围广，外伤史不典型，因而肩袖撕裂难以明确分类。本组的诊断是依据肩关节造影及临床体征，133例老年患者全层撕裂者89例，占66.9%，其余为混合型撕裂；纵向撕裂9例，主要是冈上肌与肩胛下肌的撕裂。本组浅层和中间层撕裂对关节功能影响不大，且无法在造影中显示。

　　患者的肩痛原因较为复杂，如果伴有明确的体征且疼痛时间较长，不要轻易诊断为功能性病变或肩周炎〔7〕。要考虑肩关节的器质性病变。在本组随访的133例手术患者中，有70%患者经过一段时间的保守治疗无效后，方采取手术治疗。肩关节造影是一个简单而有效的方法；MRI是辅助诊断方法〔8，9〕，不能对肩袖损伤作出决定性的诊断；肩关节镜对诊断肩袖撕裂有一定的局限性，能被关节镜诊断的肩袖撕裂大部分需要开放手术，故做关节镜实无必要。

　　老年患者除肩关节疾病外，常伴有其他全身性疾病，如糖尿病、呼吸系统疾病等。如能在术前适当治疗，控制血糖或呼吸道感染，改善心功能，是可以在麻醉下实施手术的，手术时间约为60分钟。

　　老年患者肩袖撕裂虽然以退变为主要特点，但仍然有部分患者有明确的外伤史。与非老年人不同的是，偶然或轻微的外伤即可造成肩袖的全层撕裂。因此，对老年患者的肩痛应予重视，要正确诊断，不要轻易放弃治疗。

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