45例老年人冠状动脉旁路移植术的分析

　　二、手术方法

　　两组均采用全身麻醉、中低温体外循环，心肌表面降温，均用膜肺。经主动脉根部插“Y”型灌注针，间断灌注4∶1低温(15℃)冷血含钾停跳液以保护心肌。首剂含钾23mmol/L，15～20ml/kg，流量200～300ml/min；间隔15～20分钟灌注含钾12mmol/L停跳液，10～15ml/kg；当静脉桥远端吻合完毕后经桥上持续灌注冷血停跳液50～100ml/min，心脏复跳前改为温血灌注。为防止左室过胀，灌注间歇做主动脉根部左心吸引。大隐静脉用7-0 Prolene线吻合远端，乳内动脉与冠状动脉吻合用8-0 Prolene线，近端用6-0 Prolene线吻合。术中冠状动脉出血影响视野时，加强主动脉根部左心吸引或用相应大小探条放入血管内堵住出血。转机前血球压积(HCT)大于0.38者，按10～15ml/kg放自体肝素化血备用。每例转机前、转机中及转机后共用抑肽酶3　500　000kIU。

　　术后早期采用机械辅助呼吸，持续监测心率(HR)、动脉压(ABP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、经皮氧饱和度(SpO2)。术后24小时经Swan-Ganz导管定期监测血流动力学及氧效应指标，指导治疗。

　　三、统计学分析

　　所有数据均在586微机上经Medisoft’96医学软件包处理、分析。全部数值以均数±标准误表示。采用两组均数t检验和χ2检验。

　　结　　果

　　老年组45例中，33例为单纯大隐静脉冠状动脉旁路移植术，12例为乳内动脉联合冠状动脉旁路移植术；搭桥1～5根，平均3.6±0.9根；体外循环时间156.8±49.9分钟，心肌阻断时间92.4±38.3分钟。非老年组31例中，15例为单纯大隐静脉冠状动脉旁路移植术，16例为乳内动脉联合冠状动脉旁路移植术；搭桥1～5根，平均3.0±1.1根；体外循环时间140.7±54.3分钟，心肌阻断时间85.6±39.0分 钟。两组情况基本相似(P＞0.05)。

　　老年组手术死亡1例，手术死亡率2.2%，死于急性左心衰竭；早期(术后3天)发生并发症15例，发生率为33.3%，其中心律失常3例，低心排量、呼吸衰竭、伤口感染及呼吸衰竭再气管插管各2例，胸骨裂开、呼吸衰竭气管切开、消化道出血、脑卒中各1例。非老年组手术死亡1例(3.2%)，死于术中低心排量；早期发生并发症9例(29.0%)，其中心律失常3例，呼吸衰竭2例，伤口感染、术后出血再开胸、再插管、低心排量各1例。两组差异无显著性。

　　老年组与非老年组术后住院时间及住院费用分别为30.3±18.6及28.6±13.3天、58 755.87±21 567.33及56 285.96±25 423.02元，两组差异均无显著性(均为P＞0.05)。

　　43例术后随访1个月至2年5个月，平均1.5±0.8年，心绞痛均得到缓解，老年组1例女性患者术后1年再发心肌梗死(未死亡)。远期结果有待进一步观察。

　　讨　　论

　　一、老年人冠状动脉旁路移植术的安全性

　　随着心外科手术技术的进步以及重症监护的发展，近年来老年人的心外科手术取得了很大的进步，有报道老年人冠状动脉旁路移植术的手术死亡率仅为1.8%，生存率和症状好转率均明显优于内科治疗〔1，2〕。表明冠状动脉旁路移植术对选择适应证较好的老年患者，仍比内科保守疗效可靠，且有较大的安全性，本资料老年组与非老年组的手术死亡率、术后并发症发生率、住院时间、住院费用及早期随访情况差异均无显著性。

　　二、手术适应证的选择

　　老年人冠状动脉旁路移植术的主要危险因素有：充血性心力衰竭需用左心辅助治疗、肌酐大于176.8μmol/L、单纯充血性心力衰竭、LVEF＜0.30、急诊手术、肥胖〔2，3〕，对于有上述危险因素的老年患者，选择该手术一定要谨慎。本组老年患者中基本无上述危险因素，但有1例术后36小时死于急性左心衰竭，术前曾有2次急性左心衰竭发作史。所以，对老年人冠状动脉旁路移植术的选择一定要严格、全面，它直接关系着患者的手术转归。

　　三、心肌保护

　　有报

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