非手术治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折

　　(二)闭式穿针内固定

　　常规消毒铺无菌巾，戴无菌手套，左手稳住骨折部，右手用自制封闭式钢针送入器持直径2mm钢针1枚，经皮刺入外上髁的后外侧，进针方向与肱骨干纵轴成45°角，将针推进到肱骨近侧骨折端内侧皮质，再推挤远侧骨块，使骨折断端互相嵌插。将针尾剪短，折弯后埋于皮下。

　　（三）矫形石膏外固定

　　骨折复位满意后，将肘关节屈曲90°，前臂旋后90°和外展15°～25°，用长臂石膏托固定。要求石膏托够宽，一定包住肱骨内、外髁，不用内衬，内髁部仔细加压塑形，不留空隙，以避免远端骨块内倾。

　　（四）术后处理

　　石膏凝固后，行颈腕悬吊，立即开始握拳练习。10～15天去石膏托开始肘关节伸屈活动。3周后拔除钢针开始自由活动。

　　结　　果

　　随访时间最长16年，最短6个月，平均7.8年。338例肘部功能全部恢复正常，留有不同程度肘内翻畸形者11例，占3.25%，未发现缺血性肌挛缩、感染等并发症。11例肘内翻畸形均为1986年以前治疗的病例。

　　讨　　论

　　目前多数学者认为复位不良和固定不当是导致肱骨髁上骨折并发症发生的重要因素［1］。伸直尺偏型肱骨髁上骨折的骨折线多自前下方向后上方，远端骨折片向后、内侧移位，前、外侧骨膜多被撕裂，而后、内侧骨膜多完整。完整的骨膜和软组织将作为连接的“铰链”来利用［2］。肘过屈位时可使后面的“铰链”紧张，同时可拉紧肱三头肌，而前方骨折部则形成挤压，利于骨折端的稳定，屈度越大稳定性越强。传统固定方法是肘过屈位固定，然而过屈位固定时肘内翻较为隐匿，不仅肉眼外观判断困难，而且X线片也难以判断，因此肘内翻发生率较高，同时在肘过屈位时，肘前软组织受压，肱动脉血流受影响，可导致前臂缺血性肌挛缩发生。因而，有些学者采用伸肘位固定治疗伸直尺偏型肱骨髁上骨折，肘内翻和缺血性肌挛缩发生率较低。但伸肘时，骨折后部软组织“铰链”及肱三头肌处于松弛状态，尺骨鹰嘴紧压鹰嘴窝，远侧骨折块易旋转和移位，同时难以保持合适的滑车角。我们的治疗方法较好解决了以上矛盾。首先屈肘90°位，骨折后侧铰链有一定张应力，骨折面间有一定压应力，加上骨折面的锯齿形状，使骨折断面间产生一定摩擦力而较稳定。部分 骨折断面平坦或倾斜度较大，不能在屈肘90°位保持稳定者，配合应用闭式穿针内固定后再屈肘90°位石膏托固定较为稳妥。前臂旋后90°和外展15°～25°位时，远侧骨折块外侧端上移与近侧骨折面外侧部挤压嵌顿，同时在内侧产生一个与外侧相反的运动，将内侧“铰链”拉紧，这样“铰链”侧产生的拉应力和对侧产生的压应力构成一个利用“铰链”牢固固定的三点固定方法，既能保持骨折整复后的稳定，又能防止远侧骨折块的内侧倾旋，有效防止了肘内翻畸形等并发症的发生。

　　该方法治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折有如下优点：①固定后，肘前软组织不受压，肱动脉血流不受影响，可防止缺血性肌挛缩发生；②　不但从整复固定方法上防止肘内翻发生，而且能在治疗中早期发现和及时矫正可能发生的肘内翻畸形；③　复位及时，固定位置合理，功能锻炼积极，肘部功能恢复较好；④　适应范围广。严重移位的所谓“超伸直型骨折”［3］和肘部严重肿胀不是该方法治疗的禁忌症，相反，应用该方法治疗不仅能成功，而且可早期解除骨折断端对其周围血管神经的压迫和刺激，防止血管神经并发症发生；⑤　复位时，术者一手牵腕，一手握肘，手摸心会，操作轻柔，医源性损伤少；⑥　简便易行，可以在各级医院推广应用。

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