儿童头痛性癫痫诊断问题的探讨

　　102例患者的主要临床表现为发作性头痛,发作频度不等,多数为频发,可一天几次或几天1次。持续时间为1～2小时70例, 2～24小时18例,超过24小时14例。28例头痛发作前有先兆,其中双眼模糊13例,眼前冒金星12例,半身麻木3例; 32例为头痛部位不固定的钝痛, 70例为单侧或双侧额颞部针刺样或跳动样疼痛; 40例为中等程度头痛,可忍受,不哭闹；35例达严重程度,发作时烦躁、哭闹、抱头、撞头及扯头发；68例伴恶心, 27例伴呕吐; 32例头痛时伴脐周痛。5例患者1岁前有过1～2次热性惊厥史, 8例学习成绩差, 24例不愿上学。全部患者无抽搐家族史, 32 例有偏头痛家族史, 31例家长有神经衰弱史。

　　102例患者院外EEG报告均为异常,其中68例为过度换气时出现双侧对称性高幅δ波, 12例α波呈尖样化, 8例为双侧不对称性慢波弥漫性增多, 14例有散在尖波或棘波发放。

　　全部患者进行了详细的内科系统包括神经系统检查, 32例进行了眼科检查, 28例进行了耳鼻喉科检查,均未发现与头痛有关的疾病。

　　102例患者复查EEG 1～3次,大部分在正常范围,其中48例在头痛发作时描记, 25例呈慢波弥漫性增多, 3例过度换气时有对称性高幅δ波爆发, 2例中央、中颞散在尖波,与发作间期描记结果比较无明显差异; 102例中12例剥夺睡眠描记,除1 例有散在尖波外，其余为儿童正常睡眠EEG。

　　56例行头颅CT检查,8例行头部MRI检查,均未发现异常。

　　经重新诊断,102例中68例诊为偏头痛,其中23 例为典型偏头痛, 45例为普通偏头痛,诊断依据国际头痛学会偏头痛分类和诊断标准［2］。34例诊断为儿童神经性头痛。全部患者停用抗癫痫药物后，未见头痛发作加重,复查EEG无异常改变。改用西比林、阿司匹林、中药治疗并辅以心理疏导，全部患者短期内头痛症状缓解或明显减轻。随访6～12个月，无其他症状出现。

　　讨论

　　1.诊断头痛性癫痫的关键是先确定是否为癫痫,这就需要依据病史与包括EEG 在内的辅助检查结果进行判断。以头痛为主诉就诊的儿童十分常见, 但确定其性质比较困难,首先是难以获得有关头痛性质的准确描述,其次家长由于溺爱孩子常夸大症状的严重性,而医生对头痛性癫痫的诊断标准掌握不严格,致使头痛性癫痫诊断的扩大化。因此，要求临床医生应仔细询问病史，客观地进行分析。本组患者68例诊断为偏头痛,这与Chu等［3］报道的104例7岁以下发作性头痛患者中,偏头痛占75% 的结果相近。癫痫与偏头痛均为发作性疾病,虽有许多相似之处,但二者的病理生理机制不同,临床表现也不尽相同。一般头痛性癫痫常突然发作,持续时间短于5分钟,常伴意识丧失或发作后状态,发作时EEG常有异常改变［4］,而本组患者发作持续时间最短1小时,最长超过24小时,发作时均无意识丧失或发作后状态,其中48例在头痛发作时进行EEG描记,其结果均不支持头痛性癫痫的诊断。34例诊断为儿童神经性头痛,这部分患儿头痛多无固定部位,无规律,变化较多,常因劳累或生活不规律而发作,且平素比较娇惯,常借头痛以拒绝家长合理的要求，经心理疏导及暗示治疗症状基本消失。

　　后颅窝肿瘤多见于儿童,有时可只表现为头痛。因此,对就诊患者应进行详细检查,本组患者经多次检查均未发现肿瘤。

　　2.脑电图对头痛性癫痫的诊断有重要价值,但EEG表现与年龄有一定关系,不同的年龄具有不同的EEG特点。此外，如患儿年龄过小,合作差,描记时伪迹将会增加, 且描记时间过长儿童易犯困，慢波将明显增多。故评价儿童EEG应根据儿童EEG 诊断标准以及描记时情况综合判断。癫痫患者EEG多有癫痫样放电,特别是发作期波率突然改变、电压突然衰减或突然增高等特点。偏头痛发作期与间歇期EEG异常可达29%～73%［5］,其中一些呈癫痫样波;正常儿童EEG可有2%的局灶性癫痫样波, 而在偏头痛可达9%,这可能与偏头痛引起脑部缺血，导致轻微脑损害有关。本组102例患者院外EEG评价标准欠严格,过度换气中出现的对称性高幅慢波、α波尖样化及双侧不对称性慢波弥漫性增多，均不能作为头痛性癫痫诊断的依据。14例EEG 报告中描述有散在尖波或棘波,但询问病史均不符合癫痫的诊断,且经复查EEG，此14例患儿均未发现癫痫样波。我们描记的EEG中,有3例呈限局性癫痫样波,但其临床为典型的偏头痛表现。

　　3.在癫痫患者中也可见到癫痫发作前出现头痛者。回顾我院1 420例癫痫患者,1

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