血管重构 血管外膜与冠状动脉介入后再狭窄的关系

　　综上所述，收缩性重构是冠脉成形术后晚期再狭窄发生发展中的一种主要因素。目前针对收缩性血管重构防治再狭窄的主要措施有物理支撑（冠脉内支架置入）、减少局部损伤（切割球囊）和抑制成纤维细胞生长和胶原产生（血管内局部传递放射性同位素作局部放射、生长因子拮抗药物口服或局部应用）。

　　再个临床试验结果显示冠脉内支架可通过防止血管回缩和血管重构而明显降低再狭窄发生率[17，18]。BENESTENT研究[17]随机对262例稳定型心绞痛患者置入支架，另258例行标准球囊成形术（共520例），随访7个月观测两组再狭窄和心脏事件发生率，支架置入组再狭窄率为22%，而常规球囊扩张组为32%，且支架置入组心脏事件明显减少。有研究[18]对410例冠心病患者（50%为不稳定型心绞痛）随机置入Palmaz-Schatz支架或行标准球囊成形术，随访6个月，支架置入者有较低再狭窄率（31.6%对比42.1%）。

　　Barath等[19]介绍用切割球囊较锋利地和有规律地纵向切割血管壁以减少球囊损伤所致愈合反应和血管重构以降低再狭窄发生。

　　血管内局部放射可能通过抑制损伤部位外膜纤维化而对迟发血管重构有良好作用。Waksman等[21]用同位素90锶/钇（90Sr/Y,释放β射线）和192铱(192Ir，释放γ射线)在动物冠脉内照射发现外膜和中层细胞增生明显减少，α-肌动蛋白阳性肌成纤维细胞减少，同位素照射过的血管外周径明显大于未照射过的血管。有人在冠脉内置入放射性同位素支架作局部放射，试图抑制内膜平滑肌细胞和外膜成纤维细胞增生，减少管壁胶原合成，且支架本身又能抵抗重构，降低再狭窄率[9，22]。

　　许多研究致力于通过局部传递导管在血管壁局部环境中进行局部药物传递高浓度复合物（如放射性同位素或重构拮抗药物），使其有足够浓度渗透内膜到达血管外膜以控制成纤维细胞生长和血管壁收缩[9，20]。

　　细胞松弛素B（cytochalasin B）能与肌动蛋白（actin）结合并抑制其聚合作用，抑制细胞移动性和平滑肌收缩，动物实验将此药局部传递至血管损伤处，几周后可能因血管重构和回缩减少而血管管腔面积增大，无新内膜形成减少，最终降低了再狭窄。在美国已开始了将细胞松弛素B通过多微孔（microporous）球囊导管局部传递给药的多中心临床实验[6，9]。 Tranilast, N-(3,4-二氧甲基肉桂酸)邻氨基苯酸[N-（3,4-dimethoxycinnamoyl）anthranilic acid]，一种抑制肥大细胞释放的抗过敏药，可抑制单核/巨噬细胞释放TGF-β、白介素-1β和前列腺素E2，抑制成纤维细胞合成胶原蛋白而抑制瘤状疤痕(keloid)和肥厚性疤痕形成[6，23]。Kosuga[23]发现254例定向冠脉病变旋切患者中40例术后服tranilast，每天600mg持续3个月，随访6个月再狭窄率为30%，对照组为43%。这可能因为tranilast抑制了胶原蛋白合成致改变血管重构过程，其机制有待冠脉内超声研究证实。

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