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结核病的诊断与治疗进展 |
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凌广略 萧 逸 审校
随着50年代初有效化疗药物的临床应用，结核病的发生率以每年5%的速度递减。但据世界卫生组织的资料，1986～1990年的5年间有41.5%的发展中国家和25%的发达国家结核病病情上升，1995年结核病死亡率达历史最高水平，结核病又成为危害人类健康的重要传染病。美国疾病控制中心(CDC)新近的报告显示，美国结核病人增加了20%，且44%为25～44岁的青壮年［1］。在我国，第9次全国结核病学术会议资料表明，结核病人总数已达600万，约占全球结核病患者总数的30%。因此，对结核病的诊断与治疗仍是不容忽视的问题。本文对近年来在结核病的诊断、治疗方面取得的一些进展简述如下。
1 结核病诊断技术的研究进展
1.1 结核病细菌学检测
1.1.1 聚合酶链反应（Polymerase Chair Reaction，PCR） PCR又称DNA体外扩增技术，是近年来分子生物学领域具有革命性的技术突破，可将微量DNA扩增到100万倍，扩增物通过电泳或放射自显影等技术即可检出。与传统检查方法相比较，有快速、敏感性高(能检出1～20个细菌的DNA)、特异性强、标本无需培养以及简便等优点。对肺结核病人痰、胸水、DALF(纤维支气管镜支气管肺泡灌洗液)采用涂片、培养与PCR对比，其PCR的阳性率明显高于涂片和培养［2］。采用穿刺细胞学结合PCR技术有助于肺外结核病的早期诊断和鉴别诊断［3］。进行外周血淋巴细胞内结核有DNA-PCR扩增可用于结核病的快速诊断，尤其适用无痰病人、儿童患者以及肺外结核难以取得标本者，而且血标本质量较易控制，不易被环境污染。江西省肺科医院对106例结核病人的外周血淋巴细胞部分结核菌DNA检测，检出率高达90.6%［4］。PCR是一种很有潜力且可以推广的技术，在结核病诊断方面已获得很有希望的成果。但PCR的缺点是污染带来的假阳性，前处理不当所致的假阴性，且费用较高，目前尚缺乏严格统一规范化操作标准，作为一种临床诊断方法，还需进一步探索。
1.1.2 BACTEC检测 传统的结核菌检查方法如涂片、集菌和培养法的阳性率均较低，其中改良罗氏法培养的时间又过长。Middlebrook等于1977年首先报告Bactec法(自动快速检测法)，其基本原理是间接测定分支杆菌的代谢产物。在7H12培养基内加入放射性14C棕榈酸底物，分枝杆菌存在时，则产生14CO2，由Bactec法自动显示结果。分离培养阳性率高于常规培养10%。优点是分离培养、药敏试验、菌型鉴定三项快速总报告时间为18.5天，而常规检查法需时84.2天。缺点是污染率为5.6～9.3%，较常规法高，最主要的是设备昂贵，试剂全靠进口［5］。
1.1.3 精制蛋白衍化物PPD试验 在抗结核药物或免疫缺陷等因素作用下，结核菌容易发生变异为L型。结核菌变异为L型后，细胞壁部分或全部缺失，失去原菌的形态，抗酸染色阴性，在结核菌的培养基上不生长，对作用于细胞壁的抗结核药物耐药，PPD(精制蛋白衍化物)试验仅50%阳性。菌阴患者中实际上存在结核菌L型。因此，应加强结核菌L型的检测。结核菌L型阴性，才是真正的细菌学治愈［6］。
1.2 结核病的免疫学诊断 结核病免疫学诊断的基本方法有两类：①检测结核抗原、直接反映感染的存在；②检测机体对结核菌的免疫学应答反应，包括体液和细胞免疫应答，间接提示感染存在。
1.2.1 结核抗原的检测 原理是用已知结核抗体结合待检标本中的结核抗原，经抗体上标记的酶、同位素、乳胶颗粒等显示，获得定性或定量结果。常用方法有ELISA、RIA和LPA(乳胶颗粒凝集法)。脑脊液(CSF)中结核抗原的检测已成功地用于结核性脑膜炎的早期诊断，其灵敏度为79%～100%，特异性为95%～100%。在治疗过程中对CSF中结核抗原的检测，还可判断化疗疗效。对肺结核病人痰液中结核抗原的检测，应将痰作化学或超声匀化，可大大提高其检测阳性率。阳性标本一般在培养4～14天内即可全部检出结核抗原，如加抗结核药物作短期培养后对比抗原含量差异，可早期获得药敏试验结果。对胸腹水和血清中结核抗原的检测，因前者假阳性率较高，而后者阳性率较低，尚不宜应用于临床［7］。
1.2.2 机体免疫应答的检测
①体液免疫检测：用ELISA法检查血清中结核抗体，其可靠性相当于痰涂片。该技术简便、灵敏、快速、价廉、易于推广。对因症状、体征、X线异常疑为结核而又不易获得痰标本的儿童结核、肺外结核以及痰涂乍阴性肺结核病人有重要诊断价值。结核抗体检测的特异性，取决于所用包被抗原的特异性。纯蛋白衍化物(PPD)为较纯抗原，当灵敏度为60%～[1] [2] 下一页
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