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合理使用甘露醇 |
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刘云海 王喜芬
关键词 甘露醇 合理用药 药物不良反应
甘露醇(Mannitol, Osmifrol, C6H1406)为单糖， 无毒， 不能透过血脑屏障， 体内不被代谢， 可将组织中水分吸回到血浆， 产生组织脱水， 使脑循环阻力降低， 氧供应增加。 设备自40年代用于脱水利尿以来， 至今仍作为首选药物。 临床除用于治疗各种原因引起的脑水肿、 降低颅内压、 防止脑疝及降低眼内压外， 还可作为渗透性利尿药， 用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死， 鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿； 作为辅助药治疗肾病综合征、 肝硬化腹水； 巴比妥类、 水杨酸盐类及锂、 溴化物中毒时可促进排泄， 防止肾毒性； 因口服不吸收， 可作为泻下剂等。 还广泛地用于测量肾小球滤过速度。 但近年来， 甘露醇不良反应日益多见， 有些很严重， 特别是肾功能损害甚至导致死亡的例子时有发生［1～8］。 究其原因， 除部分因药物及病人的因素外， 相当多数是人为因素即不合理用药造成的。 现从5个方面进行阐述。
1 病例选择
甘露醇虽然无毒， 但选用时必须掌握好适应证。 体内甘露醇经肾小球滤过， 不被肾小管重吸收， 大剂量使用可引起肾小管损伤及血尿， 老年人及肾功能减退者更易发生。 故对年龄较大， 脑出血量不多， 脑水肿不明显者尽量不用甘露醇。 老年人应用本品出现肾损害随年龄增长发生机会增多。 有肾功能损害或潜在性肾病者应避免或减量使用。
对大面积烧伤、 严重创伤、 外科手术时因肾小球滤过率降低及血容量减少而出现少尿、 无尿者， 应及时应用甘露醇预防急性肾衰， 即在3～5 min内静脉注射本品20% 50 ml。 如3 h内尿量增加不到40～60 ml.h-1， 应停用甘露醇， 按急性肾衰处理： 如尿量增加明显， 则宜继续给药， 并调整用量， 使尿量达100 ml.h-1， 防止肾衰发生。 对肾前性少尿和肾性少尿病人使用甘露醇， 可按0.2 g.kg-1(小儿按6 g/m2)， 以20%浓度3～5 min内静脉滴注， 如2～3 h后尿量仍<30～50 ml， 可再试用1次， 如仍无反应， 则该病人不宜使用甘露露。
凡有下列症状者应禁用： ① 颅内活动性出血： 因扩容可加重出血(颅内手术时除外)； ② 急性肺水肿或严重肺瘀血； ③ 确诊为急性肾小球坏死的无尿患者， 因甘露醇积聚引起血容量增多， 加重心脏负担； ④ 充血性心衰、 代谢性水肿、 中枢神经器质性病变、 严重失水者； ⑤ 孕妇： 甘露醇虽不能透过血脑屏障、 血眼屏障， 但可透过胎盘屏障， 引起胎儿水肿。 下列情况应慎用： ① 明显心肺功能损害； ② 高钾血症或低钠血症； ③ 低血容量者因利尿而加重病情。
2 剂量与疗程
甘露醇用于治疗脑水肿和青光眼， 用20%甘露醇按1.5～2.0 g.kg-1， 儿童按30～60 g/m2， 快速滴注(5～10 ml.min-1)， 可使血浆渗透压迅速升高， 从而使组织脱水， 颅内压降低。 一般用药20 min后即显效， 2～3 h后可使颅内压降低43%～66%， 作用可持续6 h， 无反跳回升现象［9］； 同时可清除脑水肿后产生的大量自由基， 减少氧自由基对神经元的损害。 但若剂量过大或滴速过快， 不但不出现利尿作用， 反而可使血浆渗透浓度升高(可高达>380 mmol.L-1)， 引起渗透性肾病。 甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高， 可导致肾小管上皮细胞损伤， 病理表现为肾小管上皮细胞肿胀， 空泡形成， 尿量少， 甚至出现急性肾功能衰竭， 常见于老年肾血流量减少及低钠、 脱水患者。
大剂量长期使用甘露醇极易导致肾损害。 李莉［4］对国内17年间使用甘露醇不良反应文献用计量学方法分析， 620例中有急性肾功能损害(40.97%)、 急性肾功能衰竭(24.03%)、 血尿(12.26%)等十余种类型。 2例肾衰竭死亡病例［8］， 均在给甘露醇3 d后引起(每次20% 250 ml， 每天4次)。 可见， 剂量过大、 疗程过长， 是引起甘露醇不良反应的主要原因。 临床使用甘露醇应严格遵循剂量不宜过大， 时间不宜过长， 每次不超过50 g， 疗程以3～5 d为宜的原则。
甘露醇脱水降低颅内压的用药次数影响药效。 有人［10］用放射性同位素标记法观察冻伤脑水肿患者使用甘露醇的动态变化。 按0.33 g.kg-1间隔4 h给药1次， 用药1次后脑组织含水量下降， 5次后反而上升， 使水肿加重。 原因是重复用药破坏[1] [2] 下一页
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