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埋藏式心脏复律除颤器埋置技术 |
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王方正
1 人员和设备条件
1.1 人员 应有一组从事心血管介入治疗的专业队伍，术者应是熟练掌握起搏器安置技术和有丰富临床经验的心内科医生，还应有熟悉ICD使用的工程技术人员和有经验的护士配合。
1.2 手术间 ICD的埋置必须在无菌条件下进行，专用导管室或手术间是比较理想的手术环境。
1.3 药品和器械
1.3.1 体外除颤器 要求除颤性能良好。在ICD埋置术中诱发室性心动过速或(和)心室颤动(VT/VF)时，若发现电极导线位置不合适、起搏系统工作有问题(如导线与脉冲发生器连接不正确或机器本身性能故障)、病人机体反应不佳以及除颤阈值高等等情况，致ICD不能终止VT/VF，必须立即进行体外除颤。
1.3.2 血氧和血压监测 为随时了解病人血液动力学变化，对重要的生命体征进行动态监测十分必要。监测指标以血氧饱和度为佳，作动态血压监测亦可。
1.3.3 心电图机或多导生理记录仪 随时观察和记录病人的心率和心律变化，以便及时处理。
1.3.4 体外除颤分析仪 该仪器具有ICD功能，并能程控ICD参数、进行电生理检查、诱发VT/VF、测试除颤阈值、记录心电图等，是埋置ICD时不可缺少的。
1.3.5 起搏分析仪 ICD具有像起搏器一样的起搏功能，在电极导线固定后，需进行起搏和感知阈值测试。
1.3.6 药品 必须备齐心肺复苏、心律失常等抢救药品。亦应充分准备不同类型的电极导线，如：弹簧电极板、片状电极等，以备不时之需。在整个手术过程中应保持静脉通畅，静脉内最好保留细塑胶管，这样，即使血液动力学状态恶化，也能有供抢救的静脉通道；同时也可避免病人因躁动而致输液针头刺破静脉。
2 手术麻醉
埋置ICD对麻醉的要求不同于安装心脏起搏器，除了充分局麻外，还应辅以适当的静脉麻醉。但麻醉不宜太深，手术开始前给予少量镇静、镇痛剂，如杜冷丁、非乃根、安定等以减轻病人恐惧心理和制作囊袋时的疼痛。当需要诱发VT/VF和进行除颤阈值测定时，可给予异丙酚或咪唑安定。切忌使心率增快的兴奋剂。
3 埋置途径
早期系采用开胸埋置心外膜电极导线，其手术创伤大、并发症多；近年所用经静脉埋置的心内膜电极导线大大简化了手术操作，倍受临床医师欢迎。
3.1 经胸外科手术方式
3.1.1 手术切口 有数种可酌情选用。随着治疗室性快速心律失常的非药物治疗方法增多，就某一病人而言埋置ICD可能只是种种措施中的一种。外科手术方法的选择与病人的病史和是否需要同时进行心血管手术很有关系。假如只是单纯埋置ICD可作剑突下或左肋下切口，这不仅手术创伤小，而且左室可清楚暴露。对既往做过心脏外科手术或埋置ICD同时需要进行其它心脏手术的患者，宜采取左侧开胸或胸骨正中切口，这既可缩短手术时间，又可减少术后并发症的发生。
3.1.2 电极埋置 早期的ICD电极有四种类型：①片状电极，②心肌螺旋电极，③弹簧电极，④双极心内膜电极。四种电极组成两种工作方式。①全部经胸方式：两个片状电极组成一对，用于除颤放电和感知QRS波群；一对心肌螺旋电极用于感知频率。此种方式的电极埋置，全部通过开胸完成。②部分经胸、部分经静脉方式：经静脉的弹簧电极与一个经胸的心外膜片状电极组成一对，用于除颤放电和感知QRS波群；另一个经静脉双极心内膜电极用于感知频率。通常将阳极置于上腔静脉，阴极置于心尖部心外膜处。这种方式因需开胸和静脉插入导线，操作不如前种方式方便。
3.2 经静脉方式 CPI公司生产的Vantak PRx导线系统是一条长100 cm，由三个电极组成的经静脉导线。它集频率感知、除颤和起搏功能于一体，最远端接触右室心尖部的是一个翼状多孔头电极，作为阴极用于感知和起搏。另两个为弹簧电极，位于靠远端的电极具两种功能，阴极用于除颤和起搏，阳极用于感知；近端电极作为阳极，用于除颤。阈值高时也可将心内膜导线和一个片状电极合用，片状电极的面积为28 cm2，埋于左胸部的皮下或肋骨下。
3.2.1 静脉选择 ICD的电极导线较起搏器的导线粗，一般选锁骨下静脉穿刺，用12 F扩张管、套管送入电极导线。为不影响病人上肢活动和避免肌电干扰、误感知，多采用左侧锁骨下静脉途径。穿刺点应选择锁骨中点，不宜太偏内侧，以避免导线在狭窄的锁骨与第一肋骨间的间隙通过而受挤压，甚至折断。
3.2.2 电极固定 ICD电极导线有两个电极比较粗，操作方便，容易越过三尖瓣固定于右室心尖部。将直指引钢丝头端塑成45 °角度的弯曲，以使电极[1] [2] 下一页
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