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恶性室性心律失常药物治疗中的一些问题 |
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胡大一 许玉韵
1 恶性室性心律失常的一级预防
恶性室性心律失常〔持续性室性心动过速或(和)心室颤动(VT/VF)〕的一级预防对象即是临床上尚未发生过此类心律失常的病人。
心肌梗死(简称心梗)后的病人如无使用β-受体阻断剂的禁忌证应常规使用β-受体阻断剂，因其可显著降低心梗后病人的猝死率和总死亡率。临床上使用β-受体阻断剂时往往非常强调其负性变力性作用，而忽视了另一个重要的事实，即β-受体阻断剂对心梗后合并左室功能不全(左室射血分数明显降低)的病人上述的有益作用较心功能正常的病人表现得更为显著。只是具体应用中需注意在充分合理使用血管紧张素转换酶抑制剂等药物的基础上从小剂量开始，并根据病情逐步调整剂量。β-受体阻断剂使糖尿病合并心梗的病人发生再梗死的可能性减少与死亡率下降的程度均较无糖尿病的心梗病人更为显著。虽然β-受体阻断剂不作为合并糖尿病的高血压患者首选的降压药(心梗的一级预防)，但在心梗后恶性室性心律失常的一级预防(心梗的二级预防)中，β-受体阻断剂具有重要的作用，故应提倡使用。目前我国这类病人使用β-受体阻断剂的仅15%左右。
根据CAST(Cardiac arrhythmia suppression trial)的结果，在心梗后有室性早搏或非持续性室速的病人不宜使用Ⅰ类抗心律失常药物(如普罗帕酮、莫雷西嗪、美西律)。在心梗的急性期常规使用利多卡因预防室性心律失常疗效不可靠，并有增加死亡的风险。
对于心梗后伴左心功能不全、非持续性VT，经电生理检查可诱发持续性VT或VF的病人(即“埋藏式心脏复律除颤器临床应用指南”中的相对适应证，见本期第五面。——编者注)，尤其是MADIT(Multicenter automatic defibtillator implantation trial)研究的人群(即“埋藏式心脏复律除颤器临床应用指南”中的明确适应证，见本期第五面。——编者注)，如无能力支付ICD费用，可考虑胺碘酮治疗。在临床上，作胺碘酮对这一病人群预后影响的评价试验可能是有意义的。
2 恶性室性心律失常的二级预防
药物治疗包括下列几种情况：因经济困难不能接受ICD治疗的病人；已接受ICD治疗，为了减少VT或持续性VT的发作、减少电击，延长ICD的使用寿命；减慢VT的频率，使抗心动过速起搏(ATP)的终止方式可以实施。
恶性室性心律失常二级预防所用的主要药物有胺碘酮和索他洛尔。胺碘酮可凭经验用药无须创伤性电药理试验或Holter监测，其用于恶性室性心律失常的维持量大约是每日200～300 mg，较心房颤动的维持量大。维持量过小，只能减慢VT的频率，不能预防VT复发。静脉应用胺碘酮与口服疗效不完全等同，一些静脉用药无效的病人，口服仍可能有效。口服剂量每日600～800 mg，大约在用药后5～7 日开始起作用，在此期间如有恶性室性心律失常复发，可用直流电复律、除颤。胺碘酮是促心律失常作用最小的抗心律失常药物，也是对心功能不全病人相对最安全的药物。应引起重视的是它对肺、甲状腺等脏器的不良作用。
近来，索他洛尔在我国业已应用于临床，为治疗恶性室性心律失常增加了一种可供选择的药物，尤其对因脏器不良反应不能耐受胺碘酮治疗的病人可能有益。但索他洛尔导致尖端扭转型VT的风险(2%左右)较胺碘酮大，这一不良反应多发生于初始用药后的3～5 日，且多见于女性病人，每日剂量>320 mg时更易发生。初用者宜住院观察5～7 日以调整药物剂量，并应用Holter监测疗效和促心律失常的不良反应。索他洛尔有典型的β-受体阻断作用，由于减慢窦性心率以及负性变力性作用可能使其临床应用受限。该药在国人中的安全有效剂量范围尚有待进一步摸索。
鉴于胺碘酮也有一定程度的β-受体阻断作用，国际上在胺碘酮与ICD的对比试验中，两组同时使用β-受体阻断剂者胺碘酮组显著少于ICD组。胺碘酮与小剂量β-受体阻断剂联合使用是否优于胺碘酮单独使用值得进一步研究。
对于心脏正常、QT间期正常的由极短联律间期的室性早搏起始的多形性VT或VF，应选用维拉帕米治疗。
对于先天性长QT综合征合并的尖端扭转型VT应选用病人可耐受的足够剂量的β-受体阻断剂治疗。
作者单位：首都医科大学(心血管病研究所)/(附属北京红[1] [2] 下一页
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