应用微创经皮钢板固定技术结合解剖钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折

结 果

本组病例随访5～25个月，平均l4个月，所有伤口全部愈合，其中2例延迟愈合，皆为糖尿病患者。X线片示骨痂出现时间12周，无短缩以及旋转畸形，外观无明显畸形，膝踝关节功能正常。按Johner等［2］胫骨骨折疗效评定标准：优19例,良4例,中2例,差0例；优良率为92%。

讨 论

胫骨远端粉碎性骨折，在粉碎的节段中骨髓血运已经遭到破坏，且胫骨表面软组织覆盖少，发生骨折延迟愈合甚至不愈合的概率较高，手术操作不仅要求骨折对位对线好，而且要求尽可能地减少手术造成的软组织损伤及血运的破坏。传统的内固定方式对肌肉软组织剥离较多，创伤大，造成骨折端血运障碍,导致骨折延迟愈合或不愈合,甚至出现内固定钢板去除后再骨折的情况。采用MIPPO微侵入经皮钢板植入技术就是通过改变手术方式来减少创伤，并且被广泛应用于各种四肢骨折的手术治疗中［3］。

胫骨远段的解剖形态较复杂，以既往常规的内固定物较难达到足够的稳定性。胫骨远端解剖型钢板的形态特点充分适应胫骨远段的解剖特征，术中不用塑形，易于维持骨折的复位状态，而且使远端骨折块能被足够的螺钉固定，从而确保了内固定的稳定性。应用解剖钢板固定，虽然其对骨膜仍有一定压力，但其固定主要是骨折两端固定螺丝产生的摩擦力，加之骨折端仍保留血供，为骨折愈合提供了相对稳定及合理的生物环境。其价格便宜，易于推广应用。利用骨折间接复位技术，经骨折端两侧小切口，采用皮下或肌肉下插入接骨板，横跨骨折端予以桥接，螺钉固定骨折远近两端以获得有效固定。当然，应用解剖钢板桥接固定胫骨远端粉碎性骨折，骨断端缺乏加压，同时钢板缺乏成角稳定性，因此并非坚强固定。应用中应根据具体情况尽量使用长钢板以增加力矩，同时固定腓骨（尤其外踝部），形成框架结构以增强稳定性。另外，在实践中应遵循“主动、渐进、增强”的原则进行功能锻炼，并避免过早负重［4］。

我们认为在具体应用MIPPO技术的实践中还要注意以下几点:（1）术前在C臂机X线透视下了解患者骨折部位的情况,它可以通过检查骨皮质是否对合、髓腔直径是否一致、骨折片是否分离等来证实骨折复位情况。（2）术中行闭合复位出现困难时, 可在骨折处做一小切口, 利用点状复位钳进行复位, 但注意不要剥离骨折部的骨膜。（3）不要强求骨折的解剖复位和接骨板与骨面的紧密贴合,只要能达到骨折功能复位的标准即可。（4）腓骨复位内固定对胫骨的稳定性有重要作用。腓骨固定后，由于上、下胫腓韧带的作用和骨间膜的连接、牵扯作用，可使胫骨达到相对稳定，使胫骨骨折较容易复位，且腓骨的准确复位固定保证了踝关节的正常形态，对踝关节的正常功能起到重要作用。胫腓骨骨折复位固定的顺序：先处理复位简单、无骨质缺损的骨折，两骨均为复杂骨折时，应先固定胫骨再处理腓骨。（5）建议使用长钢板少螺钉技术。因为螺钉密度低,未被螺钉穿过的钢板相对较长,避免了钢板应力过分集中,减少应力遮挡,同时较少的螺钉固定可减少对骨折血供的干扰。

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