血栓栓塞的诊断，而以阿-斯综合征、心源性猝死结论，说明我们的医生对此病认识的不足。第二例患者有双下肢静脉曲张病史，在做下肢按摩时突发胸闷、胸痛、呼吸困难、喘息、口唇发绀、心悸等，在当地卫生院诊断为哮喘，经治疗无效而转入我院，该患者既往无哮喘病史及其他心肺疾患，根据病过程、症状、体征及辅助检查，初步诊断为肺血栓栓塞症，及时采取溶栓、抗凝等治疗措施，而收到满意的治疗效果，这也说明临床医师对于肺血栓栓塞症保持足够的警觉是十分必要的。虽然肺血栓栓塞症的致死、致残率高，但如果得到及时的诊断和治疗，可使病死率由30%降至8%。因此，提高诊断和治疗水平对改善疾病的预后有重要的意义。我国2000年颁布的《肺栓塞的诊断与治疗指南（草案）》将肺栓塞的诊断步骤分为凝诊、确诊和寻找病因与危险因素三部分，这与其他疾病的诊断策略是不相同的。在临床工作中为了降低误诊率，我们在诊断思路方面应注意以下方面。 2.1 了解造成肺栓塞的危险因素 80%肺栓塞患者均有危险因素，我们在临床工作中要详细询问病史。常见的危险因素有下肢深静脉血栓，可见于下肢静脉炎、下肢静脉曲张、长期卧床等。此外创伤、骨折、手术后、恶性肿瘤、糖尿病、肾病综合征、服用避孕药物、吸烟、高龄、妊娠等均是导致本病的危险因素。
2.2 发病特点及主要症状 肺栓塞的发病常具有突发性、发病急。患者可以突发咳嗽、呼吸困难、喘息、胸痛、咯血、右心功能恶化、昏厥及休克，而这些症状不能用其他疾病解释时，则应考虑肺栓塞的可能性，尤其是具有高危因素的病例出现上述症状，对诊断更具重要性。肺栓塞最典型的症状：呼吸困难、胸痛及咯血，此三联征出现的比例不足30%，我们在临床工作中应认识到这一点。
2.3 要做细致的体格检查 对可疑的肺栓塞患者，我们应做详细的体格检查，如血压、脉搏、呼吸等生命体征，同时要注意有无右心功能不全的体征，如颈静脉充盈或怒张，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区出现收缩期杂音，肝脏肿大、压痛，下肢凹陷性水肿等。血压对于判断肺栓塞的严重程度关系很大，发病期间如果收缩压低于90 mm Hg或较基础值下降幅度≥40 mm Hg，并持续15 min以上，除外心律失常、低血容量或感染中毒性休克所致血压下降，即考虑为大面积肺栓塞。
2.4 选择相关实验室检查与辅助检查 血浆D-二聚体检查诊断肺栓塞的敏感度高达90%～100%，但特异度仅为40%～43%，但血浆D-二聚体不升高对肺栓塞具有排除诊断的意义。肺栓塞时动脉血气分析常为低碳酸血症、低氧血症和肺泡—动脉氧分压差增大，肺栓塞的心电图典型改变为SⅠQⅢTⅢ，非特异性的改变为右束支传导阻滞，电轴右偏，胸前导联顺钟向转位，T波改变等。肺栓塞时X线胸片多有异常，但缺乏特异性，如区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室扩大，肺不张或膨胀不全，病侧膈肌抬高，少量胸腔积液等。对疑诊病例应及早进行胸部CT增强扫描，有条件医院可做核素肺通气/血流灌注显像检查或CT肺动脉造影。
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