0.05），晨僵时间、关节肿胀及压痛数等临床表现差异亦无统计学意义。其中来氟米特组及来氟米特+羟氯喹组合用激素来控制症状者稍高于来氟米特+甲氨蝶呤组，但三组在合用NSAIDS类药物上差异无统计学意义。 治疗12个月后，三组在临床上均有明显疗效，来氟米特+甲氨蝶呤组在晨僵、关节肿胀数及压痛数明显优于其余两组，来氟米特+羟氯喹组在关节肿胀及压痛上的疗效与单独使用来氟米特组差异无统计学意义，但晨僵时间却得到了较好的改善。尽管如此，三组在血沉及C反应蛋白上治疗前后的变化不大。
三组在治疗后Larsen-Dale积分均有明显的改善，P<0.01；但来氟米特+甲氨蝶呤组在患者的影像学方面改善明显优于来氟米特组及来氟米特+羟氯喹组，P<0.01。表1 治疗前患者的一般情况表2 治疗12个月后主要临床观察指标的变化表3 治疗后的影像学积分 注：与其余两组相比，*P<0.01
三组治疗后最常见的不良反应为胃肠道症状，在来氟米特+甲氨蝶呤组中尤为明显（P<0.01）；在骨髓抑制方面来氟米特+甲氨蝶呤组亦同样重于其余两组。另外，在治疗2个月后，来氟米特+甲氨蝶呤组有2例患者出现肝功能异常，经过护肝治疗及减少甲氨蝶呤剂量后肝功能得到恢复。其余如皮疹、感染及视力下降等均为一过性表现，治疗或减量后很快痊愈，无一例终止治疗。
3 讨论
类风湿关节炎是以关节滑膜侵蚀性炎症为主要特征的一种自身免疫性疾病，未经治疗或系统治疗的患者2年致残率近50%。早期使用改善病情类药物对患者症状的改善及延缓关节的破坏具有重要作用。其中，甲氨蝶呤是被认为有效的改善病情类药物，但对骨关节的保护方面目前还缺乏相应的证据［3］。来氟米特是一种新型的相对低毒的免疫调节剂，其活性代谢A77 1726通过抑制线粒体中二氢乳清酸脱氢酶的活性，选择性地阻断嘧啶的从头合成途径，从而干扰嘧啶代谢，阻断T细胞和B细胞增残，减少免疫球蛋白的生成［4］。因此，来氟米特在免疫性疾病，特别是类风湿关节炎得到了广泛的运用［5］，近年在狼疮性肾炎的治疗据报道也有较好的效果。左川［6］等研究认为，来氟米特对RA的治疗，在临床症状改善方面优于MTX，而且并无明显的毒副作用。
目前，类风湿关节
的治疗变得越来越积极，提倡早期即应积极处理，特别是早期联合使用DMARDS。使类风湿关节炎的临床症状改善得到了很大的提高。国内杨德才［7］等研究认为，来氟米特联合甲氨蝶呤，其疗效优于单独使用来氟米特，但在胃肠道反应及肝脏毒性方面更严重。在关节的影像学改变方面国内外的研究甚少。我们的研究表明，对早期严重的类风湿关节炎患者，来氟米特与甲氨蝶呤联合使用在类风湿关节炎临床症状，诸如关节肿胀数、关节压痛数及晨僵的改善上均明显优于单独使用来氟米特，特别是在关节破坏及侵蚀方面，比来氟米特及羟氯喹的疗效有显著的提高。虽然胃肠道反应及骨髓抑制相对严重，但经调整剂量及相应治疗后，均能得到明显的好转。另外，我们研究还发现，来氟米特及与其他DMARDS联用，对类风湿关节炎的实验室指标改善并不明显。 关节破坏的影像学改变是RA活动的最重要的指标之一，特别在RA的预后方面具有无法取代的地位。因此，延缓或阻止关节的进行性破坏，对减少RA的致残率，改善患者的生活质量具有重大作用。我们的初步研究认为，来氟米特联合甲氨蝶呤，不仅对类风湿关节炎的临床症状有较好的疗效，更重要的是，在改善关节破坏方面亦有较好的效果。
【参考文献】
1 Harris ED Jr.Rheumatoid arthritis.Pathophysiology and implications for therapy.N Engl J Med，1990，322:1277-1289.
2 Egsmose C，Lund B，Borg G，et al.Patients with rheumatoid arthritis benefit from early 2nd line therapy:5-year follow-up of a prospective double blind
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