来氟米特及甲氨蝶呤对早期严重类风湿关节炎的治疗作用

    ［Key words］  arthritis rheumatoid；leflunomide；methotrexate；hydroxychloroquine

    成人类风湿关节炎（RA）的发病率约为1%，其进行性的关节损害、关节功能的改变及生活质量的降低严重威胁患者的健康［1］。因此，早期积极治疗类风湿关节炎，特别是及早使用缓解疾病类抗风湿类药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）已成为人们的共识。对早期严重类风湿关节炎联合运用DMARDs类药被证明是有效而且相当安全的［2］。其中，甲氨蝶呤及羟氯喹在治疗类风湿关节炎中最为常用，而且常常被联合使用。关节损害的影像学改变是重要的评价指标，任何一种或联合的DMARD类药物，其疗效必须通过是否减缓了或阻止了关节的进行性破坏而得以确认。来氟米特是近年来治疗RA的一种新的DMARD药物，本文将探讨其与甲氨蝶呤联合运用对早期严重类风湿关节炎的临床及影像学的作用。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集从2004年1月～2006年1月来我院就诊的18岁以上的类风湿关节炎患者108例，其中男29例，女79例，全部符合1987年ARA关于类风湿关节炎诊断标准。患病时间不超过3年，在就诊前从未服用免疫抑制类药物，其严重程度及预后至少满足下面标准中的3条：（1）6个或6个以上的关节肿胀及关节疼痛；（2）C-反应蛋白>2.0 mg/dl；（3）类风湿因子阳性；（4）至少有一个以上的关节侵蚀的影像学改变。

    1.2  排除标准  患病3年以上者；现在正服用或以前曾服用过DMARD或其他免疫抑制剂者；70岁以上患者；肝肾功能受损者；高钾血症及白细胞减少者；收缩压>160 mm Hg或舒张压>95 mm Hg者；慢性感染性疾病患者。

    1.3  服用激素情况  激素服用量每天不得超过10 mg，NSAIDs类药不得超过其推荐的最大剂量。入选4周前及入选后不得关节内注射激素类药物。

    1.4  方法

    1.4.1  观察指标  所有患者观察记录治疗前后的临床指标、实验室指标和影像学检查指标。临床指标包括关节肿胀数、关节压痛数及晨僵时间；实验室指标包括血沉和C反应蛋白。所有患者均摄手及脚的正侧位片，在治疗开始及治疗12个月后各做一次影像学检查，共包括手、脚32个关节。按照Larsen-Dale方法进行评分：每个关节均与标准参考的X线片进行比较，并由有经验的放射科医生作出关节受损的评分：0分（正常）和5分（毁坏性改变）。腕关节受累乘以5的加权，32个关节积分在0～200分。

    1.4.2  分组情况  所有患者被随机分为3组，来氟米特组、来氟米特及甲氨蝶呤组、来氟米特及羟氯喹组。按以下方法进行治疗：（1）来氟米特30 mg/d，连续2天后改为20 mg/d；（2）甲氨蝶呤10 mg/w；（3）羟氯喹400 mg/d。临床症状的控制可用止痛药及激素治疗，激素的量不得超过10 mg/d。并于治疗1，2，3，6，9及12个月进行评价。

    1.4.3  安全监测  每个患者每次就诊时做血常规、肝肾功能及电解质、ESR/CRP的检测。若白细胞<4×109/L，减少来氟米特或甲氨蝶呤的剂量。若白细胞持续<4×109/L，停用来氟米特或甲氨蝶呤。

    1.5  统计学方法  所有结果均采用SPSS 10.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，组间比较采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    患者的治疗结果见表1～4。三组患者在年龄、性别及发病时间均没有明显的区别（P>

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