2型糖尿病合并高血压的新概念

    3.1  大血管并发症  脑血管病和心血管病收缩期高血压老年人计划（SHEP）高血压最佳治疗（HOT）研究表明，合并高血压的糖尿病患者心血管疾病的发生率与病死率是无合并高血压患者的2倍以上，是非糖尿病的正常血压人群的4倍以上。

    3.2  微血管并发症  （1）高血压可以是肾脏病变的一部分表现，也可以并发肾脏病变，可以加速糖尿病肾病的发生及发展。SHEP研究发现收缩压及舒张压增高与糖尿病肾病的发生发展有关。（2）视网膜病变：糖尿病合并高血压病患者发生视网膜病变的危险性明显增加。

    3.3  其他  糖尿病合并高血压病患者的视网膜动脉硬化及肢体动脉硬化和坏疽的发生率要显著高于无合并高血压患者。

    4  糖尿病合并高血压的控制目标及治疗

    4.1  控制目标  UPKDS认为对伴有糖尿病的高血压患者强化血压控制能显著降低并发症的诊疗费用，延长无并发症期及存活，有较好的费用效益比。UPKDS及HOT研究结果提示：最佳血压应控制在120/80 mm Hg，中国高血压防治指南（1999）推荐的标准为无肾病者应控制在130/85 mm Hg以下，合并肾病者应控制在125/75 mm Hg以下。

    4.2  糖尿病高血压的治疗

    4.2.1  非药物治疗  （1）减轻体重：通过适当的体育锻炼和饮食治疗使体重降低可以提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，改善糖耐量，从而降低血压，改善糖代谢，体重指数应控制在20～24。（2）饮食治疗：降低总热卡限制钠盐和脂肪的摄入，高纤维素饮食促进血压及血糖的下降。（3）增加并保持适当运动：有规律的有氧运动可以降低体重，改善胰岛素的敏感性，降低高胰岛素血症，可以降低交感神经的张力，增加前列环素的分泌，降低血浆肾素活性，减少血容量，降低血液黏度，从而使患者的血压降低，改善糖和脂肪代谢。（4）戒烟限酒:吸烟可以在短期内使血压增高并损伤血管内皮细胞，戒烟可以有效地降低心血管病危险，过量饮酒可以使血糖、血脂、血压升高，可以引起或诱发低血糖，掩盖低血糖反应增加心脑血管意外发生率，故每日酒量控制在20～30 g。

    4.2.2  药物治疗  （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI可以明显地降低糖尿病合并高血压病患者的心血管事件及微血管并发症的危险性。用ACEI、ARB、醛固酮受体阻滞剂阻断RAAS能干预糖尿病与非糖尿病肾损害，减少尿微量白蛋白，与其他降压药相比RAAS系统应当作为首选降压药物，保护肾脏。（2）钙离子通道阻滞剂：长效钙离子通道阻滞剂能显著降低心血管事件及心血管病死率，预防脑卒中的发生，对肾脏有保护作用，降低糖尿病患者的蛋白尿，并延缓微量白蛋白尿的进展，具有心脑血管保护作用。中国高血压防治指南（1999）推荐ACEI及CCB作为糖尿病合并高血压首选药物。（3）利尿剂：长期临床试验显示利尿剂能降低心血管事件的发生率及病死率，小剂量的噻嗪类利尿剂能获得良好的血压控制及心血管保护作用，并降低中风发生的危险性而对糖脂代谢的不利作用明显减少，低血钾的发生率明显减少。SHEP结果示：低剂量的噻嗪类利尿剂能获得良好的血压控制并降低了34%的主要心血管事件，明显改善了糖尿病患者的远期预后。一些研究显示，小剂量双氢克尿噻能获得ACEI相同的肾保护作用。（4）β受体阻滞剂：糖尿病患者心肌梗死后特别容易猝死，β受体阻滞剂能降低糖尿病患者心肌梗死后病死率。GEMINI研究结果显示：β受体阻滞剂应当更广泛地用于糖尿病患者，该药使糖尿病患者的心血管事件及心血管病死率减少的程度比非糖尿病患者更明显。在伴缺血性心脏病，再无其他禁忌证时应当首先使用选择性β1受体阻滞剂。（5）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂：2型糖尿病合并肾病早期肾病为首选药。（6）α受体阻断剂：降压同时可以改善胰岛素敏感性从而改善血糖控制，但有体位性低血压等不良反应，可以用于糖尿病高血压的联合治疗。

    4.2.3  结论  UPKDS中发现良好的血糖控制能够减少微血管

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