1、20〕。因为激素可通过缓解脊髓水肿、降低硬脊膜张力来缓解疼痛，改善神经功能(短期)。但激素改善神经功能的最终疗效尚不肯定。放疗是目前已公认的有效措施〔1、2、11〕。对放疗敏感的肿瘤应首选放疗。放疗的效果通常与放疗前神经功能状态和病程进展速度有关。但对放疗不敏感肿瘤，是首选放疗还是首选手术，目前尚有较大争议。 4.2 手术治疗
当前，MESCC治疗的外科原则是：①根治性切除病灶，达到局部治愈；②缓解疼痛，保存神经功能，改善脊柱稳定性〔6〕。然而，至今未能确定最佳手术方案。早先开展的后路椎板减压术由于有无法切除脊髓前方的椎体病变和疗效欠佳等缺点，被许多学者〔1、2、10〕放弃。但仍有学者〔21〕坚持后路减压术具有其一定的价值，并非一无是处。Bauer等〔21〕认为，对估计预后差的病人(如原发灶为肺癌，或已有脑、内脏转移者)应考虑后路手术。对估计预后相对良好，且为单个或二个相邻节段病灶的病例，才考虑前路手术(这种情况在该学者的资料中仅占10％)。
近年，不少学者〔5、16、22〕根据80％的MESCC为脊髓前方或侧前方压迫的特征，提倡前路椎体切除减压术+脊柱固定术。Gokaslan等〔5〕对一组72例胸椎转移瘤进行前路经胸椎体切除减压术，并用甲基丙烯酸树脂(methylmethacrylate)重建椎体、交锁钢板和螺钉(locking plate and screw constructs)前路固定。术后，绝大多数病例(60／65)疼痛缓解；半数(17／33)术前肢体无力但能行走的病例恢复正常肌力；13例术前不能行走的病例中，10例恢复行走，3例肌力改善；21例出现并发症，其中10例轻微；1个月内的死亡率为3％；1年生
存率为62％。Cooper等〔22〕对一组33例胸、腰段病灶进行前路经胸或腹膜后椎体切除减压术，并根据脊柱损害位置和程度选择固定方法，也取得满意结果。Walsh等〔17〕甚至认为，前路手术是脊髓减压的最佳选择。但是，前路手术难度大、创伤大、风险大，并可能增加死亡率和病残率。而且不适用下列情况：(1)预计生存期有限的衰弱病人；(2)广泛脊柱转移和重要脏器严重疾病者；(3)胸膜或后腹膜疾病者。
由于 MESCC病人常有脊柱的三柱受累或明显脊柱不稳，单纯前路或后路手术多不能充分暴露肿瘤或充分固定脊柱，因此，Sundaresan等〔7、18〕推荐前-后路联合手术。在该学者的资料中，82％的患者术后病情改善；中位生存期为16个月；2年生存率为46％。对后部椎骨病灶，且偏于椎弓者，以及不适宜前路经胸、腹手术，或不适宜前-后路联合手术者，Akeyson等〔6〕选用双侧后外侧经椎弓椎体切除减压术，并用甲基丙烯酸树脂(Methylmethacrylate)重建椎体、Luque棒后路固定。术后多数病例神经症状改善，疼痛缓解。对广泛脊柱转移灶、体质衰弱、预期寿命有限的病人，Weller等〔19〕建议选用相对安全、创伤小的手术——单侧后外侧经椎弓减压术(不固定)。最近，还有学者采用其它方法治疗MESCC，如术前栓塞术〔23〕、立体定向放射外科技术〔24〕、内窥镜辅助手术〔25〕。
值得注意的是，仍有一些学者〔4〕坚持认为，目前的根治性手术并无肯定的益处，有待进一步的研究。
5 预后
文献认为〔2、4、10、11〕，影响MESCC患者预后的因素包括：发病快慢、进展速度、治疗前神经功能状态、原发肿
瘤性质和部位、椎体受累数量。一般来说，发病急，进展快者，预后不良；病程长者优于病程短者；治疗前能行走者优于不能行走者；单椎体病灶者优于多椎体病灶者；肾癌优于乳腺癌、前列腺癌和肺癌；乳腺癌优于肺癌〔4〕。一旦截瘫超过24h，则恢复的可能性很小〔2〕。在后路手术+脊柱固定术的资料中，6个月的生存率为51％，1年生存率为22％〔21〕。在前路手术+脊柱固定术的资料中，1年生存率为60％～62％〔5、17〕。在前-后路联合手术+脊柱固定术的资料中，中位生存期(median survival)为16个月，2年生存率为46％〔7、18〕。一部分儿童病例的预后相对良好，经治疗(手术、放疗、化疗)可获得较长生存期〔15〕。在一组20例儿童脊柱转移瘤资料中，6例(其中5例为神经源性肿瘤，如星形细胞瘤)术后生存到48～108个月〔15〕。此外，儿童神经母细胞瘤和白血病浸润灶的化疗效果较好〔15〕。因此Sinha等〔15〕认为，对儿童脊柱转移瘤，特别是继发于神经源性肿瘤者，应采取积极治疗的态度。 作者单位：上海市第一人民医院神经外科 200080
参考文献
1 Byrne TN.
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