右侧5例，左侧3例。8例患者增生的前列腺均明显突入膀胱，其中6例三叶均有增生(Ⅲ度)，2例以两侧叶增生为主(Ⅱ度)。闭孔神经反射均发生于气化双侧叶3点、9点并靠近膀胱颈部的位置时，发生反射时的气化功率均在240 W以上。发生闭孔神经反射时，切除侧下肢急剧内收、内旋，使正常气化无法进行。经有关处理后，术中闭孔神经反射消失或明显减轻，该部位的前列腺组织被顺利气化或切除，无一例发生膀胱穿孔或大出血。但有1例术中闭孔神经反射强度大、时间长的患者，术后1周出现同侧下肢静脉血栓，经溶栓等保守治疗后，于术后3周痊愈。 2.2 阴茎勃起反射
7例患者术中发生阴茎勃起反射，均为Ⅰ度增生的患者。阴茎勃起反射均发生于气化至前列腺包膜5点及7点的位置时，而此时的气化功率均在240 W以上。表现为阴茎中度充血并有与气化同步的阴茎间断勃起，术者必须站立才能继续进行手术。此时只要适当减小气化功率或改用电切，即可使该反射消失或变弱。
3 讨论
TVP是一种电能手术，对人体组织的效应受组织因素(包括组织成分和阻抗、热衰减效应)和切割电流等有关因素(包括频率、波型等)的影响。作TVP的单纯切割功率为200～300 W，而300 W的电气化功率相当于60 W的激光气化功率；电气化时的电流波型为持续高频正弦波，频率在(4～10)×104 Hz之间。如此高频电流对神经是无刺激作用的，在术中不应该发生神经反射。本组术中之所以会发生神经反射，是因为在高频电流中混有低频电流〔1，2〕。我们以往的1 000多例患者在TURP术中未曾出现闭孔神经反射和阴茎勃起反射，与TVP相比，TURP的电流输出功率较小，组织穿透深度较浅。
3.1 闭孔神经反射及防治
闭孔神经由第2～4腰神经前支的前股纤维构成，在腰大肌后面一直下降，在骨盆入口附近，由腰大肌内缘出现，循骨盆侧壁前进，穿闭孔管到闭孔膜的前面，有数个分支，支配相应的肌肉及膝关节和髋关节。闭孔神经受刺激时主要表现为下肢
内收、内旋，影响正常气化。侧叶增生的BPH患者，膀胱颈部3点、9点位置的前列腺组织与闭孔神经的分支靠得最近，所以，电气化该部位的前列腺组织并接近包膜时最易发生闭孔神经反射。此时术者一定要加倍小心，一旦发生闭孔神经反射，应采取相应措施：①降低输出功率至200 W左右；②及时排尽潴留于膀胱内的液体和气体，尽量减小膀胱的充盈程度；③适当降低两侧膝关节的高度，并使两下肢向中心适度靠拢，将夹角缩小至60～90°；④缩短每一次气化的时间，尽量不采用逆行法或挖除法〔3〕；⑤改用电切环电切切除该部位的前列腺组织。腰麻和硬膜外麻醉不能防止闭孔神经反射的发生。因此，如确有必要时可考虑采用全麻。
3.2 阴茎勃起反射及防治
来自T11～L2的交感神经束与来自S2～S4的内脏神经副交感节前纤维传出支一起构成骨盆神经丛。盆腔脏器和外生殖器的自主神经支配来自骨盆神经丛。骨盆神经丛的中心在腹膜后直肠两侧，距肛门5～11 cm，在矢状面上与精囊顶部处于同一水平，并位于其后方。骨盆神经丛的内脏支支配膀胱、输尿管、精囊、前列腺、直肠及阴茎海绵体等。支配阴茎海绵体的神经支走行于前列腺包膜两侧，位于前列腺包膜与直肠之间，在膀胱颈部左右两支经过5点和7点处，在尿道膜部水平约经过3点和9点，在尿生殖膈的远端走行于阴茎背动脉和背神经的后方，最后进入阴茎海绵体〔4〕。电气化至接近前列腺包膜5点、7点位置时，气化电极距两侧神经支最近，最易刺激这两支神经而产生阴茎勃起。适当减小电气化电流强度或改用电切，可减弱或消除该神经反射。术中出现阴茎勃起反射的患者会不会出现术后勃起功能下降，目前尚不清楚，有待于今后进一步研究。
参考文献
［1］Kaplan S A,Te A E.Transurethral electrovaporization of the prostate:A novel method for treating men with benign prostatic hyperplasia.Urology,1995,45:566～572
［2］郭应禄主编.腔内泌尿外科学.北京：人民军医出版社，1992.139～139
［3］叶敏.经尿道电气化术治疗前列腺增生症.中华泌尿外科杂志，1997，18：702～704
［4］Walsh P C,Retik A B,Vaughan E D,et al.Campbell′s urology.W B Saunders Company:Seventh Edition,1998.2565～2567
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