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多重耐药菌感染预测因素及治疗选择 |
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医疗卫生单位没有接触过,没有近期抗生素治疗史,而且患者较年轻几乎无合并症,就不必怀疑病原菌耐药。如果患者曾经与医疗卫生机构(如近期住院、住护理机构、透析)有过接触但没有接受过有创操作,或者患者近期有接受抗生素治疗史,应该考虑是否存在耐药的肠杆菌(但不包括非发酵菌/非假单胞菌)。如果患者在医院或ICU住了很长时间(如>5天)和(或)在有创性操作后发生感染,或者患者患有特殊的合并症以至感染假单胞菌的风险增大(如囊性纤维化、进展期AIDS),应该怀疑是否存在假单胞菌感染。
多重耐药和应用碳青霉烯类的新时代
由于MDR的发生不断增加,大量使用碳青霉烯类的时代已经来临。MDR在革兰阴性棒状菌中很常见,多数产ESBL菌都是MDR。对于可疑产ESBL菌感染,碳青霉烯类是经验治疗最值得信赖的药物,同时疗效也优于其他类型药物。
厄他培南有别于其他碳青霉烯类的药理特性
根据药物的抗菌谱的不同,可以将碳青霉烯类分为三大类。
● 第1类(如厄他培南)有广谱抗菌活性,抗菌谱覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌,但对非发酵菌的革兰阴性杆菌抗菌活性低;
● 第2类(如亚胺培南、美罗培南)也为广谱抗生素,并对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有抗菌活性;
● 第3类(目前尚未上市)对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有抗菌活性。
厄他培南(第1类碳青霉烯类)的药理作用与其他碳青霉烯类完全不同,厄他培南的苯甲酸酯结构改变了整个分子电荷。电荷的这一改变,使得厄他培南与血浆中的蛋白高度结合,从而减缓药物的清除,使半衰期延长,同时选择性抗肠杆菌,而对非发酵革兰阴性需氧菌没有活性。
给药间期,厄他培南对敏感菌的血浆药物水平超过MIC90
静脉给药后的血浆厄他培南水平和各种类型病原菌的MIC90进行比较,有助于判断整个给药间期药物的临床抗菌谱。厄他培南对以下所有菌株的MIC90均≤1 μg/ml:肠杆菌、链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及厌氧菌。游离药物浓度高出该抑菌水平长达8小时以上,同时在静脉输注厄他培南 1 g后至少24小时内,平均血浆药物浓度亦均高出该抑菌水平,这24小时也是推荐的整个给药间期(图1)。
这些数据也表明了厄他培南对亚胺培南耐药的假单胞菌选择压力极小,原因是厄他培南并不覆盖这类病原菌。近期的三项研究结果说明了这一点。
厄他培南治疗后获得亚胺培南耐药的假单胞菌非常罕见
在使用广谱抗生素治疗的过程中,肠内定植细菌往往可以通过以下方式产生耐药:遗传突变或诱变、外源性获取、或者对于原本就已存在耐药但无法检测的病原菌,通过药物选择性压力筛选出耐药。耐药菌定植的肠道成为传播耐药菌株的一个重要宿主。对患者肠道菌群培养物进行抗生素的疗效以及敏感性检测,可以早期发现耐药菌株。
OASIS-1、 OASIS-2、 及 STITCH是三项国际性、前瞻性、比较性临床试验,评价了三种不同抗生素在治疗结束后对肠道菌群敏感性的影响,这三种抗生素都是治疗腹腔内感染的常用药。患者被随机分组,接受厄他培南或哌拉西林/三唑巴坦治疗(OASIS-1及STITCH)或是头孢曲松加甲硝唑治疗(OASIS-2)。
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