多重耐药菌感染预测因素及治疗选择

多重耐药菌感染预测因素及治疗选择

美国哈佛医学院 以色列Tel Aviv医学中心     Yehuda Carmeli

    细菌对一种或多种抗生素产生耐药,是世界范围内一个重要且日益严重的临床难题。抗生素耐药现象不仅限制了临床医师对某些治疗药物的应用,而且会导致临床治疗失败。因此所有的专业工作人员都应该对耐药细菌的多样性、流行趋势、微生物学特性和适宜的治疗手段密切关注。

     本文回顾了抗生素耐药问题不断增加的现状,明确了哪些患者可能存在被耐药细菌感染的高风险,总结出一个风险分层流程,指导如何慎用抗生素,并且提出在什么情况下需要对那些确诊或者疑似耐药菌感染的患者使用碳青霉烯类药物,如厄他培南。

    

    耐药菌在全世界范围内不断增加

     不同国家以及不同临床机构的大量流行病学研究显示,耐药菌的出现呈现增加趋势。Turner在近期的一篇综述中谈到,超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)主要产生于大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌以及奇异变形杆菌。由于青霉素和头孢菌素都对ESBLs无效,因而ESBLs和临床治疗关系紧密。此外,产ESBL病原菌往往对其他类型的抗生素也耐药,如氨基糖苷类、氟喹诺酮类以及哌拉西林/三唑巴坦等。产ESBLs 的大肠杆菌和克雷白杆菌菌株对许多抗生素的敏感性都比较低,包括哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、氨苄青霉素及庆大霉素等。事实上,如果把敏感性80%作为临界点的话,只有碳青霉烯类抗生素对产ESBL菌的疗效可靠。

     以上提示,抗生素治疗的模式发生了深刻变化。应该主要着眼于解决多重耐药的问题,而非单药耐药。

    

    对革兰阴性细菌的抗生素选择对临床转归的影响

     考虑到多重耐药(MDR)的不断增加,合理选择抗菌治疗对于避免出现治疗失败至关重要。Bochud等在近期的一篇综述中指出,早期、合理应用抗菌治疗(定义为至少使用一种体外能有效抵抗病原菌的抗生素)能明显改善革兰阴性和革兰阳性菌菌血症、重度脓毒血症和脓毒血症性休克患者的转归。例如,对于患革兰阴性菌菌血症和脓毒血症的患者,与接受不合理治疗的患者相比,合理的抗生素治疗能使整体病死率减半(49%对28%,P<0.001)。由于抗菌治疗不合理导致的病死率甚至高出产ESBL菌血症患者的病死率,后者约为30%~80%。

    

    哪些人具备革兰阴性耐药菌感染的危险因素

     为了帮助医生区分携带耐药病原菌患者和无耐药菌患者,可以回顾以下预测标准(prediction rules)。

     预测标准1 与护理相关的革兰阴性棒状菌感染,往往是耐药肠杆菌引发的,除非进行过有创性操作,否则非发酵菌引发感染的可能性不大。使用氟喹诺酮与氟喹诺酮耐药的发生关系密切。

     预测标准2 在使用某种抗生素后发生感染,提示有可能对这种药物产生耐药,并且对所有联合选择药物(co-selected agents)发生耐药的可能性也有所增加。

     多重耐药(MDR)的联合选择(co-selection)的含义是对青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类、磺胺异 唑类或喹诺酮等存在耐药。

     鉴于这些预测标准,通过评价患者和医疗卫生机构之间接触的程度、早期抗生素治疗史以及患者特点,建立了一个耐药病原菌发生的风险分层体系(表1)。

     如果患者与

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