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我院实行一般护理记录单的书写规范和应用体会 |
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我院实行一般护理记录单的书写规范和应用体会 【关键词】一般护理记录单；问题；对策；体会
护理记录单是记录病人病情和一切护理活动的真实反映，他体现了护理质量的高低，提供诊疗的依据，是医疗纠纷处理的客观资料，我院从2004年10月起对全院病人从入院到出院做全程记录，现将使用情况报告如下。
1一般护理记录单书写规范
1.1 记录方法 明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间 首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2 记录时间 新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。三级护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3 记录内容 记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及特殊交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4 特殊交代内容 如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与特殊记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前准备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、特殊检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、麻醉清醒时间，伤口引流（量、性质、颜色）及各种管的情况、特殊检查名称及注意事项。
1.5 记录单要求 应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6 书写格式 首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
1.7 留存时间 患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。
2记录中存在的问题
2.1 被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。
2.2 护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。
2.3 工作态度不认真，一部分护士专业知识掌握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。
2.4 文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。
2.5 不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。
2.6 与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致，忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。
3 体会
3.1 增强了护士的责任感，《医疗事故处理条例》出台后，最高人民法院进行了相关司法解释，明确了一般护理记录单作为法庭证据的重要地位，从而强化了护理记录工作的法律作用，激发了护士的责任心。
3.2 提高了护士的理论水平，护士给病人进行正确的、系统的健康指导，没有一定的理论基础是不能解决病人存在的问题的，一般护理记录单的应用，促使护士加强业务学习，博览医学书籍，提高理论水平。
3.3保证了护理工作的连贯性，病人从入院到出院，点点滴滴都有护士关心，指导并形成记录，使护理工作逐步系统化，连续化，给医疗纠纷提供了有力的依据。
3.4 加[1] [2] 下一页
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