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第三届重症感染高峰论坛 |
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● 取呼吸道标本培养,同时了解当地耐药情况。
● 明确恰当经验性抗生素治疗的重要性,必要时可考虑联合应用抗生素。
● 在第3天时根据培养结果和临床疗效评估病人的反应,如明显改善且培养阳性,可根据致病菌采用敏感抗生素进行降阶梯治疗。培养阴性者甚至可以停药。
● 早期积极地进行经验性抗生素治疗是降低病死率和耐药的有效方法。
● 碳青霉烯类药物尤其是亚胺培南对耐药菌保持高度敏感且无交叉耐药。
经验性抗真菌治疗策略
近年来,侵袭性真菌感染(IFI)的发病率明显上升。如果不能及时治疗,会影响病人预后。造成目前IFI病死率居高不下的主要原因有:①现有真菌培养敏感性低,辅助检查缺乏特异性,造成诊断困难;②现有抗真菌药物毒性大或价格昂贵,为了避免毒性反应或减少花费,往往使用剂量偏低;③继发耐药现象。
因此,在各种抗真菌治疗策略中,许多临床医生开始考虑经验性抗真菌治疗,目的是治疗高度可疑的IFI感染,而不再是预防。对IFI高危病人进行经验性治疗的证据来自1982年发表在《新英格兰医学杂志》中的一项研究。经验性治疗人群包括持续性粒细胞缺乏,经4~7天广谱抗生素治疗发热无明显缓解或轻微缓解后又复发者,还包括器官移植、恶性肿瘤和造血干细胞移植等病人。
经验性抗真菌药物需要满足以下条件:①有很好的体内外抗真菌活性;②与常用的预防真菌感染药物无交
叉耐药性;③安全性好,毒性小,允许长期用药;④与同时使用的其他药物无明显相互作用;⑤药代动力学可预测。
卡泊芬净是经验性抗真菌治疗理想药物之一
1. 敏感性高 体外活性显示,卡泊芬净对各种念珠菌和曲霉菌都很敏感。在临床体内抗真菌作用研究中,Maertens教授证实,对于其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌感染病人,卡泊芬净的有效率达45%,如病人坚持用药7天以上,有效率高达56%,与两性霉素B(AmB)和伏立康唑的疗效基本相似。该研究结果也得到了其他国家研究的证实。
2. 无交叉耐药性 在46株对氟康唑耐药的光滑念珠菌中,有相当一部分也对伏立康唑等唑类耐药,表明唑类药物间存在交叉耐药。但卡泊芬净对光滑念珠菌等耐药念珠菌仍保持较高敏感性(77%~100%)。卡泊芬净之所以可以作为经验性抗真菌治疗药物是因为它与唑类间无明显交叉耐药。
3. 毒副作用小 经验性治疗意味着要治疗相当长时间,故在强调疗效时也要关注安全性。卡泊芬净的毒副作用明显低于AmB,其药物相关肾毒性为8%,AmB为25%,停药率为3%,AmB为23%。研究证实,在各种经验性治疗药物中,卡泊芬净的各种毒副作用和停药率最低。
4. 卡泊芬净广谱覆盖侵袭性念珠菌和曲霉菌 侵袭性念珠菌病病人接受卡泊芬净或AmB治疗的有效率分别为73%和62%,两组无统计学差异。但对于抗真菌药物治疗5天以上者,卡泊芬净的有效率为81%,明显高于AmB(65%)。
在评估卡泊芬净挽救治疗侵袭性曲霉菌病(IA)的疗效和安全性研究中,粒细胞减少病人接受卡泊芬净治疗后31%获得完全缓解或部分缓解,对其他抗真菌药物治疗无效者的有效率为40%,对不能耐受其他抗真菌药物者为80%。药物相关不良事件发生率为8%。该研究支持卡泊芬净单药治疗IA,尤其对于常规抗真菌治疗疗效不佳者。
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