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第三届重症感染高峰论坛 |
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耐药率并未明显增加。
Niederman教授的研究显示,在早期经验性抗生素治疗使用碳青霉烯类的病人中,可成功接受降阶梯治疗者比例最高(36.3%),需要升阶梯治疗者比例最低。如果经验性治疗使用了正确的抗生素(如碳青霉烯类),不仅可以成功进行降阶梯治疗,病死率也降低(图1)。
如何从联合治疗变成单药治疗?
铜绿假单胞菌感染的VAP通常用氨基糖苷类加β内酰胺联合治疗,新指南要求,如果分离出铜绿假单胞菌,则联合治疗5天内可改为β内酰胺单药治疗。如为其他G-菌,可立即改为单药治疗,有效药物包括亚胺培南、美罗培南和环丙沙星等。
培养阴性、临床情况好是否可停药?
Kollef等对101例疑似但培养阴性的VAP病人经验性治疗3天后全部停药,仅6例出现了继发性VAP。表明培养阴性和临床情况好[尤其是肺部感染评分(CPIS)不高]可能是停用抗生素的指征。通过监测CPIS中的氧合指数即可区分哪些病人治疗有效,使用恰当的经验性抗生素治疗者在第3天时该指数明显改善。
是否可以早期停用抗生素?
Micek等对经验性抗生素治疗正确、临床无感染或感染明显改善的病人早期停用抗生素。早期停药者的病死率、住院时间和继发感染发生率与未停药者相比均无明显差异。因此,早期停药不影响病人预后。
碳青霉烯类药物治疗耐药菌感染有优势
1. 敏感性高 Ⅱ类碳青霉烯类药物亚胺培南对所有G-细菌一直保持很高的敏感性和稳定性。NPRS结果显示,亚胺培南对ESBL稳定,对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌保持高敏感性。研究表明,在治疗高度怀疑为ESBL+G-细菌感染时,用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证。亚胺培南对AmpC酶也很稳定,对肠杆菌属等产AmpC酶的细菌保持高度敏感。
2. 无交叉耐药 研究发现,既往曾使用亚胺培南和三代头孢菌素治疗,不会导致细菌对其他抗生素交叉耐药,但喹诺酮类药物不仅会导致细菌对自身耐药,还会导致对环丙沙星和美罗培南交叉耐药。
3. 亚胺培南优于美罗培南 同样是Ⅱ类碳青霉烯类药物,亚胺培南和美罗培南在药代动力学、药效动力学和耐药方面也存在一些差异。例如,与亚胺培南相比,美罗培南更易受到耐药机制中外排泵的影响,使用过喹诺酮类药物的重症感染病人加用美罗培南时要谨慎,因为喹诺酮诱导的外排泵表达会导致细菌对美罗培南耐药。美罗培南自身也会激活外排泵系统,进而导致细菌对其他药物耐药。但亚胺培南则不受外排泵影响(图2)。
许多临床资料也表明,美罗培南耐药情况在不断增加。2005年对我国北京、天津及辽宁等9个城市10家医院的统计数据显示,在部分医院铜绿假单胞菌对美罗培南的敏感性显著低于亚胺培南。2002至2004年深圳人民医院的细菌耐药研究显示,对亚胺培南敏感但对美罗培南耐药的菌株,对其他药物如他唑巴坦和头孢他啶等耐药率较高,对亚胺培南耐药但对美罗培南敏感的菌株对这些药物的耐药率明显低于前者。另一项研究中,6株耐药分离的鲍曼不动杆菌用不同浓度亚胺培南和美罗培南诱导耐药,美罗培南诱导出16株耐药菌株,这些菌株对亚胺培南仍保持较高敏感性,亚胺培南诱导出2株,而且对亚胺培南仍敏感。上述研究均表明,美罗培南比亚胺培南更容易选择耐药,也提示两者的耐药机制可能不同,但是否与外排泵有关还需进一步研究证实。
总结
重症感染病人的抗生素治疗策略为:
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