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肺血栓栓塞症的诊断与治疗 |
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降低达30%以上，或血小板计数<100000/mm3，应停用肝素。
低分子肝素（LMWH）的推荐用法：根据体重给药（anti—X a IU/kg或mg/kg。不同低分子肝素的剂量不同，详见下文），每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa 因子活性（plasma anti—X a activity），并据以调整用量。
各种低分子肝素的具体用法：（1）Dalteparin钠：200anti—X a IU/kg·h-1皮下注射。单次剂量不超过18000IU。（2）Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射q12h；或1.5mg·kg·h-1皮下注射，单次总量不超过180mg。（3）Nadroparin钙：86anti—X a IU/kg皮下注射，q12h，连用10d；或171anti—X a IU/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过17100IU。(4)Tinzaparin钠：175anti—X a IU/kg·h-1皮下注射。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。
低分子肝素由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用。若应用，需减量并监测血浆抗Xa因子活性。建议肝素或低分子肝素须至少应用5d ，到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。华法令：在肝素开始应用后的第1～3d加用口服抗凝剂华法令，初始剂量为3.0～5.0mg，与肝素需至少重叠4～5d，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或.PT延长至4～5d倍时，即可停止使用肝素，单独口服华法令治疗。应根据INR或PT调节华法令的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2W监测2～3次，以后根据INR稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4W测定INR并调整华法令剂量1次。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法令的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE 、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。
妊娠的前3个月和最后6W禁用华法令，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法令。育龄妇女服用华法令者需注意避孕。
华法令的主要并发症是出血。华法令所致出血可以用维生素K拮抗。华法令有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。
DRIs几种新的抗凝药物：目前开发的抗凝药包括直接的凝血酶抑制剂（direct thrombin inhibitors）、直接的因子Xa 抑制剂、间接的因子Xa 抑制剂等。
DTIs和凝血酶直接结合从而特异性地抑制其催化活性。小分子的凝血酶抑制剂对游离和结合的凝血酶均有抑制作用，对血栓的抑制效果从理论上讲优于单纯抑制游离凝血酶的肝素类制剂，抑制纤维蛋白原沉积于血栓空隙中的作用更强。重组水蛭素（lepirudin）目前可以用于伴有血栓形成的HIT的治疗。一般是先予水蛭素临时抗凝，直到血小板计数升至100000/μL再给予华法林治疗；fondaparinux是一种小分子的合成戊糖，是间接因子Xa 抑制剂的代表药物，由于其靶向特异性，在其治疗范围内，能够和抗凝血酶特异结合，从而介导对因子Xa 的抑制作用，能够通过选择性增强抗凝血酶灭活Xa 的速率。对DVT和骨科手术后VTE预防的Ⅲ期临床试验正在进行，是迄今为止最具发展潜力的一种预防性抗凝
药物。
（四）手术治疗和介入治疗
1.肺动脉血栓摘除术。适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。手术标准：大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；有溶栓禁忌证者；经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。
2.经静脉导管碎解和抽吸血栓。用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE ，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
3.静脉滤器。为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。
适用于：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
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