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肺血栓栓塞症的诊断与治疗 |
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2.常用的溶栓药物与方案。有尿激酶（UK）、链激酶（ SK ）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。溶栓方案与剂量：（1）尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/kg·h-1持续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案：以20000IU/kg量持续静滴2h。（2）链激酶：负荷量250000IU，静注30min，随后以100000IU/h持续静滴24h。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。（3）rtPA：50～100mg持续静脉滴注2g。
使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每2～4h测定一次凝血酶时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的(倍时，即应重新开始规范的肝素治疗。
3.对于明确诊断的大面积PTE应尽早溶栓治疗。大面积PTE引起的休克属心外梗阻性休克，有别于其他类型的休克，紧急溶栓或介入治疗解除梗阻是治疗的关键。对于病情严重，造成循环障碍的，推荐应用溶栓治疗，且越早越好。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，降低PTE患者的病死率和复发率。但应对患者情况进行紧慎的评估，并做好溶栓治疗的充分准备。对于溶栓后的序贯抗凝治疗应有正确的认识，应在对凝血功能监测的情况下对药物剂量进行合理调整。
对于血流动力学稳定的大面积PTE的病人，特别是那些右心功能不全的病人，是否要进行溶栓，意见不一。重组的组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）已在临床上广泛应用，其他的溶栓药物有尿激酶、链激酶等，不同药物的有效性和安全性有待评价。当存在溶栓绝对禁忌证，或溶栓治疗失败而患者危在旦夕时，可应用右心导管机械技术成功地将大块血栓击碎，但这种碎栓术或栓
子清除术，需要有特殊的技术和设备。
4.PTE患者心肺复苏过程中的溶栓治疗：当并发低血压、酸中毒或心脏骤停时，伴有右心衰竭的PTE的死亡率会进一步增加。有报道，10%的因非创伤性猝死而入院的患者和50%的心电图显示电机械分离、心跳停止的来诊患者，都可用PTE解释。而常规的心肺复苏对于急性PTE罕见成功，必须迅速解除由于血栓栓塞引起的肺动脉梗阻，才能提高生存率，否则极少有人能幸存出院。一项前瞻性研究发现，院外发生的心跳骤停，高度疑诊急性心肌梗死（AMI）或PTE而没有溶栓禁忌的患者，在常规心肺复苏15min后，立即给予50mg rtP和5000IU肝素，如果在30min之内没有恢复自主循环，可以追加同等剂量的rtPA和肝素，治疗组有68%的患者恢复自主循环。而对在院内发生的心跳停止且临床高度怀疑大面积PTE，应在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷量的rtPA，可能能使脉搏在3～30恢复，从而挽救生命。
（三）抗凝治疗
抗凝药物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和华法令（Warfarin）。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
1.抗凝治疗的适应证和禁忌证。一旦疑诊PTE即应进行抗凝干预治疗。临床上存在PTE中度或高度可能性的患者在影像学检查前即应给予抗凝治疗。对于疑诊大面积PTE的患者，如果希望达到快速扭转病情的效果应考虑使用UFH作为初始负荷量；在急诊PTE患者中，LMWH比UFH可能更受欢迎，不仅因为其有效性和较少的副作用，而且相对于住院患者来说，不需要进行血液学监测。以LMWH作为初始治疗，继之口服抗凝治疗使国际标准化比率（INR）达到2.0～3.0。口服抗凝药只有在PTE一旦被明确证实后方可开始使用。
应用UFH/LMWH前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数，血红蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
2.抗凝治疗的常用药物和方案。UFH的推荐用法：予3000～5000IU或按80IU/Kg静注，继之以18 IU/kg·h-1持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量3000～5000IU，然后按250IU/kg;剂量每12h皮下注射一次。调节注射剂量使注射后6～8h的APTT达到治疗水平。
因肝素可能会引起血小板减少症，在使用肝素的第3～5d必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10d和14d复查。若出现血小板迅速或持续上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
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