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肺血栓栓塞症的诊断与治疗 |
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查可探测到较大的下肢深静脉血栓，在怀疑PTE的患者中以下肢超声检查作为临床DVT的最初检查，可以减少对肺部影像学检查的需要。因此，床旁超声检查是急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具。
2.肺核素显像仅能在少数患者中确诊或排除PTE，正常的肺核素显像结果能否排除PTE还没想到普遍认可。反之，通常认为高度可能性的肺核素显像结果可以诊断PTE。国外一项资料显示，许多医院在很多情况下不能及时完成并报告结果，甚至有很多单位没有急诊服务，限制了在急诊领域的应用。传统的肺动脉造影一直被认为是诊断PTE的金标准，但并非所经验有限再加上临床医师认为它是一项有创的检查等原因，限制了肺动脉造影的推广应用。
3.CTPA的出现带来了一次诊断技术上的革命，它作为一种辅助检查手段已日益替代其他影像学检查，并且在一些医院可以安排急诊检查。CTPA能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张，偶尔还能显示室间隔移位。通过CTPA还可以做定量分析，分析结果与临床严重程度有很好的相关性。CTPA能直接显示血管内血栓，同时还可以显示继发效应，例如楔形阴影或特征性右心室改变。多层扫描在进行CTPA的同时还可以行选择性下肢静脉显像。CTPA被推荐为首选的肺部影像学检查，高质量CTPA检查阴性的患者不需要做针对PTE的进一步检查或治疗。
（三）寻找PTE的成因和危险因素
对某一病例只要疑诊PTE，即应明确是否并存DVT，检查手段包括超声技术、/01 、肢体阻抗容积图（IPG）、放射性核素静脉造影和静脉造影等，其中静脉造影是诊断DVT的金标准。
（四） PTE的临床分型
1.大面积PTE（massive PTE）：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。
2.非大面积PTE（ non—massive PTE）：不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人临床上出现右心功能不全表现或超声心动图表现，有右心室运动功能减弱，归为次大面积PTE（ submassive PTE）亚型。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压：存在呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现；影像学检查证实肺动脉阻塞，并经常呈多部位、广泛阻塞；右心导管检查示静息肺动脉平均压>20mmHg活动后肺动脉平均压>30mmHg超声波检查示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心脏病诊断标准。四、治疗
（一）一般处理与呼吸循环支持治疗
对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。
采用经鼻导管或面罩吸氧以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持紧慎态度，一般所予负荷量限于500ml之内。
在治疗PTE所致休克时，快速补液可导致右心前负荷增加过快，加剧右心功能的恶化，导致室间隔左移，左室（LV）充盈下降， LV舒张末压和左房压可能升高，此时的经肺静脉回流血量可高于受影响后的LV舒张末期容积，最终导致心排量急剧下降。室间隔左移所引起的左室结构和功能状态改变对PTE的治疗有较大的影响。
（二）溶栓治疗
1.适应证和禁忌证：主要适用于大面积PTE病例；对于次大面积PTE，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。
溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14d以内。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于1×105/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视
为相对禁忌证。
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