|
肺血栓栓塞症的诊断与治疗 |
| |
患复发性特发性PTE的患者，将有50%阳性。（2）超过一代的几个家族成员中有症状性的TE。
3.如果在临床检测过程中没有发现明确的遗传性或获得性危险因素，有学者称之为特发性PTE，比较少见。对部分特发性PTE患者进行胸部影像学检查或常规的血液检查可疑时，应考虑到隐源性肿瘤的诊断。初发的VTE患者在6～12个月内检测出恶性肿瘤的危险性增加，在7%～12%没被发现的恶性肿瘤患者中发生特发性VTE。
三、诊断方案和策略
（一）根据临床情况疑诊PTE
1.从临床表现识别可疑的PTE患者： PTE的临床表现无特异性，呼吸系统症状常与其他内科疾病造成的心肺症状难以鉴别，而头晕、晕厥又常易与脑梗死、脑供血不足等病混淆，在急诊环境下更是难以区分。临床可能性评估可以促使医生对病情做出全面的临床分析，目前国际上较为推崇的方案是进行综合评分。在高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血或头晕、晕厥等症状，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等应考虑到PTE的可能；如果出现虚脱/低血压，不能解释的低氧血症、颈静脉怒张、右心奔马律等，应高度怀疑大面积PTE，此时需要进行某些常用的实验室检查并进行综合分析，协助进行临床评价。
2.利用常规检查对患者进行进一步筛查：心电图（ECG）、X 线胸片、动脉血气分析、D—二聚体是急诊科必备的几项基本检查手段，可以在短时间内完成并得到结果，协助初步疑诊PTE或排除其他疾病。ECG 改变可作为诊断的参考依据，尤其是出现比较有意义的SⅠQⅡTⅢ型改变，无其他原因解释的窦性心动过速，T波倒置和ST段下降，QRS电轴右偏，完全性或不完全性右束支传导阻滞，低电压，假性心肌梗死图型，肺型P波，心律失常等更应引起初诊医师的重视。肺血管床堵塞15%以上即可出现低氧血症，低碳酸血症，P(A—a)O<sub>2</sub> 增大，对PTE的诊断具有高度的提示价值。胸部X 线平片多有异常表现，尤其应该注意的改变是区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加、肺野局部浸润性阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全、一侧膈肌抬高、肺动脉段膨隆以及右心室扩大征、少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片虽不能确诊或排除PTE，但在提供PTE线索和除外其他疾病方面具有重要作用。
越来越多的证据表明， D—二聚体检测在排除PTE方面有着重要作用。D—二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法。但其特异性较低，临床上应进行综合分析。一些新的9 :二聚体检测方法提高了敏感性，降低了假阴性率的发生。对于新的第二代快速D—二聚体检测方法的meta分析结果敏感性为87%～98%，但是特异性不高。应该在对临床表现做出评价分析后行血D—二聚体检测，D—二聚体检测若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE，可以避免不必要的影像学检查。
如发现以上临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，并结合动脉血气分析、心电图、胸部X线平片等检查进行初步评价。血浆D—二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值。
（二）对疑诊病例合理安排进一步检查以明确
PTE诊断
核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。螺旋CT和电子束CT肺动脉造影（CTPA）能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于造影剂过敏的患者。肺动脉造影为PTE诊断的经典与参比方法。但其为一种有创性检查技术，有致命性或发生严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。在急诊情况下，一旦高度疑诊PTE即应进行急诊影像学检查。急诊影像学检查对于危及生命的可疑PTE患者意义重大，最近英国胸科协会（BTS）提出“每一个急救中心应制定一个策略，为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”，这一点对大多数医院而言是可以做到的。
1.床旁经胸超声心动图检查作为急诊检查的手段之一，由于其无创伤性，简便易行、可随时在床边进行，为急性PTE的诊断提供了重要依据。心脏超声可以直接显示肺动脉主干及其左右分支的栓塞，实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力。如果右房/右室的明显扩大，伴室间隔运动异常及腔静脉扩张淤血，提示存在明显的血流动力学改变。超声心动图如果出现典型的节段性室壁运动异常表现往往提示急性心肌梗死，具有重要的鉴别诊断意义。外周血管超声检上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
上一个医学论文： 呼吸系统疾病患者的术前评估和围手术期处理
下一个医学论文： 威胁生命的电解质紊乱
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 内科论文 >> 正文