肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗

急性肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）是直接威胁患者生命的内科危重症之一。PTE和DVT 已经构成了重要的国际性医疗保健问题。据欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率亦高。西方国家DVT和PTE 的年发病率约为1.0‰和0.5‰。在美国，VTE年新发病例数约为20万，其中1/3为PTE，2/3为单独的DVT，PTE成为美国的第三大死亡原因。法国的VTE年新发病例数超过10万，英国约6.5万，意大利6万。由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，欧美国家对PTE的漏误诊率达70%。有学者报道危重症PTE 患者有41%会发生心跳骤停，而其中64%～95%会最终死亡。PTE 在诊治中涉及专业学科众多，因栓子的大小所引起的血流动力学变化不同使PTE 临床表现复杂多样，这些均是造成PTE 诊治困难的基本因素。特别是在急诊室，这些情况尤其突出。目前尚无适用于急诊的准确、快速、特异性强的诊断方法。时间对于PTE 患者，特别是那些病情不稳定的患者来说是生死攸关的，因此建立快捷、有效的急诊诊治策略尤为重要。
　　一、基本概念
　　肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE 为PE 的最常见类型。引起PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE 与DVT 共属于静脉血栓栓塞症（VTE）。虽然PTE 和DVT 是VTE 的组成部分，但是国内外更多的诊疗指南着重于PTE ，或仅仅包括与PE有关的DVT 。和单纯的DVT 相比， PTE 的潜在危险性更大，并且在不同的严重情况下有其特异的诊断方法（如核素、CT 等）。因此，进行PTE 的规范化诊断和防治研究尤为重要而且切实可行。
　　二、危险因素
　　PTE 的危险因素同VTE ，早在1845年德国病理学家Virchow就提出了血栓形成的三大因素，即血管壁损伤、血流改变和血液成分异常。任何原因导致以上变化都可以成为VTE 的危险因素。VTE 的发生涉及遗传性和获得性危险因素的相互作用，传统VTE 的危险因素包括高龄、长期制动、手术、骨折、应用口服避孕药和激素替代治疗、妊娠、产褥期、癌症、感染和抗磷脂综合征等，称为获得性危险因素。遗传性危险因素是指导致发生VTE 的遗传性易感性增加，遗传学家称之为易栓症，包括各种遗传性缺陷引起的凝血因子、抗凝因子、纤溶系统或代谢障碍。具有遗传性易栓症的病人在青年时期（通常在45岁之前）就容易发生反复发作的VTE 和栓塞事件，在这些病人中，有1/3的病例有血栓形成的家族史， VTE 具有很高的发生率（大约为每年1/1000）。早期关于VTE 病因学研究中已经发现：几种基因联合缺陷会明显增加疾病的易感性，获得性危险因素可以促进VTE 的发生，遗传性危险因素的存在可以明显增加家族性VTE 易感性，二者相互作用可以导致VTE 发生的危险性进一步增加。易发生VTE 的危险因素包括遗传性（原发性）和获得性（继发性）两类。
　　1.获得性（继发性）危险因素： VTE 的危险性随着年龄增加成指数增长，但是年龄作为一个独立危险因素所起的作用还不清楚；在整形外科和普通外科预防措施的普遍使用减少了术后VTE 的发病率；和旅行相关的VTE 是一个热门问题，空中和地面的长途旅行， VTE 发病危险性可能会增加2～4倍；雌激素治疗，特别是第三代制剂，增加VTE 的危险性已经得到证实，而PTE 大部分发生于产后，尤其是先兆子痫、剖腹产和多胎妊娠者； VTE 和吸烟的关系目前还没有得到充分肯定。
　　2.遗传性（原发性）危险因素：在年龄小于50岁复发性PTE ，或有强的VTE 家族史的患者中应该考虑高凝状态的检测。在20%～50%的VTE 患者中存在血液系统异常（特别是抗磷脂综合征，抗凝血酶Ⅲ缺乏，因子VLeiden突变即活化的蛋白C抵抗，蛋白C、蛋白S缺乏）。
　　遗传性危险因素导致血栓形成需要获得性危险因素的参与，例如，人群中存在因子VLeiden突变，在它单独存在时VTE的危险性增加3～5倍；但是当因子VLeiden突变的人使用雌激素治疗时，VTE的危险性增加35倍。事实上，对于高凝状态的监测并不能预测VTE的高发或早期复发。但是，对高凝状态的检测在以下情况下可能有益：（1）年龄小于50岁

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