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呼吸系统疾病患者的术前评估和围手术期处理 |
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后气道高反应性仍可持续一数周。因而哮喘症状的改善后仍有可能因各种刺激而诱发支气管痉挛。
哮喘患者术中处理的目标是防止气道痉挛。应避免使用具有组胺释放作用的药物。吸入性麻醉药具有气道扩张作用，治疗气道痉挛的效果彼此间并无明显差异。异丙酚是治疗支气管痉挛的有效药物，在诱导过程中可减轻麻醉哮鸣音。一般认为应尽量选用局部麻醉，以避免气管插管。局部麻醉不会引起副交感神经占优势以及气道收缩。β2－激动剂可通过气管导管雾化吸入。联合应用利多卡因和β2－激动剂雾化剂可产生协同作用，抑制支气管收缩反应。喉罩对气道的刺激作用比气管导管轻，提示其可用于气道反应性高的患者。并非所有有喘息症状的患者都需要处理，也并非所有有哮鸣音的患者气道反应性都高。其它可产生哮鸣音的疾病还包括肺水肿、气胸、药物反应、误吸及气管导管进入支气管等。要判断有哮鸣音患者病情的严重程度就必须检查潮气量、气道压、动脉血氧饱和度和生命体征等。严重支气管痉挛患者的气道压升高，这是维持患者的氧合功能比排出CO2更重要。在此种情况下，应采用允许性高碳酸血症的处理方法，提高吸入氧浓度以保证适当的氧合，同时避免气道压过高，以防引起气压伤。气道压增高的患者，采用 ICU用呼吸机对改善患者的气体交换功能可能有帮助。
5 COPD
慢性肺疾病患者有发生PPCs的风险。患者必须戒烟，并应用抗生素治疗呼吸道感染。某些COPD患者还可能存在支气管痉挛。β2－激动剂雾化吸入、抗胆碱能药物及一个疗程的激素治疗有一定作用。COPD患者可能存在慢性呼吸肌疲劳,其病因常为营养不良、电解质紊乱和内分泌失调等，术前应加以纠正。如果患者还存在其他肺部疾病，术前也应予以治疗。呼吸肌功能锻炼可降低患者的死亡率。LVRS的研究结果同假设的一样，认为肺复张可降低高危患者PPCs的发生率。虽然尚未得到临床随机实验的验证，但临床观察表明，患者呼吸肌力量的测定可确定PPCs高危患者。经过呼吸锻炼，呼吸肌力量增强的患者同未锻炼的相比，PPCs发生率明显下降。同时，患者代偿能力的测定也有助于鉴别PPCs的高危患者。现有的资料很少能对COPD患者的治疗具有指导意义。慢性低氧血症患者短期给氧具有一定效果，可减轻肺动脉高压、减少心衰的症状和体征、改善患者的精神状况。术前存在低氧血症的患者应进一步检查。即使低氧血症是慢性的，但因患者在家中未能得到氧疗，所以应先给患者适当供氧，待患者肺动脉高压和心功能改善后再行择期手术。
6 肺功能和动脉血气检查（ABGs）的必要性
术前肺功能的试验室检查对肺部疾病患者的评估是否有用？各家的研究结果对此尚有疑义。肺部疾患患者发生PPCs危险性的临床判断与肺活量计的意义并无太大区别。高碳酸血症或低氧血症可增加PPCs的风险，但对已临床诊断患有肺疾病的患者，这些检查并不能进一步增加PPCs风险评估的可靠性。若患者被误诊为COPD，则麻醉医生可能会因认为患者的风险大而停手术或对患者进行不必要的治疗。若术前对患者的肺疾患出现漏诊，则又可能会因认为风险小而没有对患者进行必要的治疗。使用肺活量检查有助于明确患者支气管痉挛的严
重程度、COPD是否存在、对支气管扩张的反应性以及患者呼吸短促的原因等。肺活量测定可补充临床医生对判断哮喘的状况或COPD病情上的不足。肺活量测定是一种无创检查方法，操作和结果分析简单，价格相对较低，但却提供很多肺部疾病的重要信息。PTFs和运动试验可用以判定患者是否时候做肺切除术。肺活量测定并不能对患者的风险进行定量评估，但可提高肺疾患确诊的准确性。因此，这些检查既不能滥用，也不能一味不用。当它所提供的信息有助于术前治疗的改进或风险因素的评估时，可选择性使用。由于患者术后肺氧合功能和通气功能常出现异常，因而术前ABGs的基础值可能用处不大。但对于复杂的患者或术前诊断不明确的患者可采用。脉搏血氧饱和度是一项无创且性价比高的检查方法，是对病史采集和体格检查结果的较好的补充。
7 吸烟
吸烟是一项重要的术前风险因素。虽然吸烟还可对肺功能产生其它的影响，但其主要影响是增加慢性肺疾患的发生率。术前短期戒烟（48小时）可使血中一氧化碳血红蛋白降至正常水平、解除尼古丁对心血管的作用、增强纤毛的运动。但戒烟1～2周后患者的痰液量才降低，4～6周才可改善临床症状和肺功能。超过400年支的吸烟史使发生PPCs的风险增加。术前戒烟超过8周的患者PPCs发生率相对于未戒烟的患者大大降低。
8 手术的影响
腹部手术（上腹部＞下腹部）和胸部手术患者术后闭合容量（VC）和FRC均下降。FRC下降会导上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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