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肺栓塞的鉴别诊断与治疗 |
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.球囊血管成型术：通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术。
5.导管碎栓和局部溶栓的联合应用：Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。
此外还有一些介入治疗的方法如电解取栓术、负压吸引取栓术等。
急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究前景,但仍有待于进一步的补充与完善，特别是碎栓、吸栓的导管装置还有待于改进和创新。
6．深静脉血栓的介入治疗
永久性腔静脉滤器置入术（IVC）：
主要适应证：虽经充分抗凝治疗仍再发静脉血栓者、下肢静脉近端反复血栓形成者和预防有绝对抗凝禁忌证者的PE的发生。
此外大面积肺栓塞或近端深静脉血栓溶栓前、慢性血栓栓塞性肺动脉高压外科手术前、高危患者骨科手术前等也可考虑应用滤器，但这种预防性的治疗方式的价值仍有待于进一步的评价，而且此类患者更适合应用临时性滤器。
应严格掌握IVC的适应证和禁忌证，目前的研究表明IVC并未延长首次出现静脉血栓栓塞患者的生存率，而且虽然IVC可以减少肺栓塞的发生率，但并未降低DVT的复发率，因此安置滤器后应长期口服华法林，维持INR在2.0～3.0。
随访并发症和远期疗效。安置滤器后可能出现下肢静脉淤滞、阻塞以及滤器移行、脱落和静脉穿孔等并发症。
（四）外科治疗：
1.急性肺栓塞的外科治疗：
肺动脉血栓摘除术：早在1961年Cooley在体外循环下行肺动脉血栓摘除术就获得了成功。但直到现在，对于其适应证和手术时机的认识仍不统一。与慢性血栓栓塞性肺动脉高压不同，一般术中仅去除血栓，而不剥脱内膜。
主要用于伴有休克的大块PE、收缩压低于100mmHg，中心静脉压增高、肾功能衰竭、内科治疗失败或有溶栓禁忌证不宜内科治疗者。
急性肺栓塞的手术死亡率较高，国外一些资料报道可高达80%。。
2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科治疗：
到目前为止，全世界文献可查的肺动脉血栓内膜剥脱术不足1500例，大部分病例由美国圣地亚哥加州大学医院完成，手术死亡率降至6.6%。
手术适应证：①HYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级者②肺血管阻力>30kPa/L/S③肺动脉造影显示，病变起始于肺叶动脉起始处或近端；在支气管肺段也可以手术，但有肺血管阻塞解除不全的可能。
术后处理：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要生理变化是右心室后负荷减低和肺血重分布。
手术危险因素：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要死亡原因是肺再灌注损伤和肺动脉压力持续不降。
远期疗效：肺动脉血栓内膜剥脱术通过减低右心后负荷，增加心排量，改善通气血流比例失调等方面改善患者的症状。
（五）试验性治疗问题
对临床高度怀疑PE，但当地当时不具备检查条件或因为病情不允许进行确诊检查，不能诊断PE；但是在尽可能排除其它的可能诊断，并没有溶栓或抗凝禁忌证、没有显著出血风险，可考虑试验性的抗凝或溶栓治疗。
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