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肺血栓栓塞症的介入治疗及预防 |
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nbsp;碎栓及除栓导管的评价
尚无大样本随机对照实验来比较各种碎栓和除栓导管的优劣。每种介入方法及介入导管均有其优缺点，具体选择何种介入方法及导管，应根据操作者的经验、栓子情况及医院的设备情况。理想的碎栓和除栓导管应具备下述条件: 操作简便，定位准确，易于定位于肺动脉内血栓部位;可完全清除栓子或将栓子破碎成非常小的颗粒；副作用小，很少或不损伤血管壁；外径小，造价低，有成品供应。
2. 经导管肺动脉内局部溶栓
从理论上讲经肺动脉导管局部给药溶栓应该是局部溶栓药物浓度高，溶栓效果好，用药量少，出血等副作用少。但Verstraete等证实经导管肺动脉局部给予rt-PA无明显优越性，体内外实验结果显示其主要原因为当大的肺动脉有血栓阻塞时，栓塞近端肺动脉内形成涡流，经放置于栓子近端肺动脉内的导管注入的药物在0.40～0.64秒内均被涡流冲入栓塞旁边及对面未被栓塞的肺动脉内。同时冲入未栓塞肺动脉内的药物很快被全身血液循环稀释。自此导管内溶栓受到冷落。
多项研究显示导管碎栓后溶栓药物可几乎完全进入先前阻塞的肺动脉，避免了药物在体循环中的稀释。同时，血栓破碎后血栓表面积增加，暴露出新鲜面，利于溶栓药物发挥作用，且血栓破碎后进入先前阻塞的肺动脉内的血流量增加，局部溶栓药物浓度增加。证实导管碎栓及除栓后局部溶栓安全有效，在大多数病人它可迅速溶栓并快速改善血液动力学状况。目前尚无RCT研究对比观察介入导碎栓及除栓后局部溶栓与单纯全身给药溶栓治疗AMPTE的疗效与副作用。
常用的经导管碎栓及除栓后肺动脉内局部溶栓的药物有：尿激酶：25万IU/h，与2,000 IU肝素混合，2h注入，随后10万IU/h，连用12～24h； rt-PA: 10 mg弹丸注射，随后20 mg/h，2h滴入（总量50mg），或100mg，7小时滴入。
3. AMPTE介入治疗的并发症及其预防
AMPTE介入治疗最严重的并发症为介入过程中死亡，早期报道病死率为27%。其他的常见并发症有右室穿孔、穿破肺动脉、心内膜下造影剂侵入、心律失常、造影剂过敏等。下述患者应慎重选择介入治疗：严重的肺动脉高压;心电图示左束支传导阻滞；危及生命的其他疾患如急性心肌梗塞、严重的心绞痛、充血性心力衰竭、III度房室传导阻滞(应提前放置人工心脏起博器)等。
◆慢性血栓栓塞性肺动脉高压的介入治疗
尽管肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)疗效显著,但并非所有患者都适合手术。Feinstein等用高压球囊血管成型导管扩张狭窄的肺动脉治疗18例无手术指征的CTEPH患者，选择完全闭塞、内有充盈缺损或呈网状的肺动脉进行扩张，平均随访36个月。治疗后NYHA心功能分级明显改善，6分钟步行距离延长，平均肺动脉压明显下降。除再灌注肺水肿外未见其他并发症。高压球囊血管成型术治疗CTEPH可作为手术治疗的补充，用于无手术指征的患者，但临床应用尚少，其确切疗效有待进一步观察。
◆下腔静脉滤器置入术
据报道约75～90%的肺血栓栓塞症（PTE）是由下肢、盆腔或下腔静脉（IVC）等深静脉血栓形成（DVT）后血栓脱落所致。为预防PTE的发生，1967年Mobin-Uddin等开始用IVC滤器（IVCF）置入的方法预防PTE。经皮穿刺植入滤器方便、安全、并发症较少。由于技术的进步和并发症的减少，IVCF置入越来越多，但有置入过多的趋势。
1. IVCF置入的适应证及禁忌证
1.1 IVCF置入的绝对适应证:
病人有PTE或IVC、髂或股-静脉血栓形成的证据，存在下述一个或一个以上指征;有抗凝禁忌证;抗凝出现出血并发症;抗凝失败，包括合适抗凝治疗下PTE复发及不能达到合适抗凝;仍存在DVT的AMPTE，血栓脱落导致PTE复发有致死危险;大的自由漂浮的髂股静脉或IVC栓子；严重的心上一页 [1] [2] [3] 下一页
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