肺血栓栓塞症的介入治疗及预防

              首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸病研究所 张黎明 王辰

    ◆ 急性肺血栓栓塞症的介入治疗
    急性大面积肺血栓栓塞症（AMPTE）病死率高达30%，其中2/3死于发病后1小时，及时准确的治疗干预可使病死率降到8%以下。AMPTE患者一旦确诊，应立即给予抗凝治疗，随之给予溶栓治疗。有溶栓禁忌证的AMPTE过去多手术取栓治疗，但手术风险极大，且有溶栓禁忌证的患者也多为手术禁忌证，现已很少采用，仅用于有溶栓、介入治疗禁忌证或治疗无效的危及生命的患者。
    经导管碎栓及除栓可迅速解除中心肺动脉栓塞，降低肺动脉压，纠正血流动力学不稳定状态，挽救患者的生命。随血管介入技术的成熟，近年介入治疗AMPTE日益受到重视。
    1. 导管碎栓及除栓治疗AMPTE
    1.1 机理:远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。
    1.2 适应证:首先，患者符合AMPTE的诊断标准，且栓塞部位位于介入器械可及部位（一般器械可用于段以上的中心肺动脉），同时符合下述标准之一：有抗凝或溶栓禁忌证; 经溶栓或积极的内科治疗无效;致死性肺栓塞：指心跳聚停、休克、晕厥、昏迷，进展性全身低血压，或迅速出现的严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病人；高龄既往有心肺疾病的病人；无条件开展开胸手术、有开胸手术禁忌证、术后再发或不愿手术者。一般来讲，导管碎栓及除栓对3周以内的新鲜血栓有效，3周以上则疗效差或无效。
    1.3 常用器械
      (1) 负压抽吸除栓导管（Embolectomy Device）:用大注射器通过插入肺动脉血栓部位的导管直接负压抽吸，吸出新鲜血栓。常见类型：Greenfield 负压抽吸除栓导管、Lang负压抽吸除栓导管。
    (2) 高速喷射盐水碎栓及除栓导管:本类导管至少为双腔，小腔末端弯成环状，开口与导管末端成180度。大腔末端有大的侧孔。高速高压盐水自小腔以与导管相反的方向喷射，在大腔开口处产生文丘里现象及涡流，导致血栓破碎并被吸入大腔，然后随高速冲入大腔的盐水排出体外。常见类型：Hydrolyser除栓导管、Oasis除栓导管、AngioJet除栓导管等。
    (3) 旋转猪尾导管:为改进的高转矩5F猪尾导管，猪尾环以导丝为转轴旋转而产生碎栓作用。导管近端亦可接一低速电机带动导管转动碎栓。由于RPC使用方便，价格低廉，碎栓效果可靠，目前仍在临床上使用。
    (4) 碎栓球囊导管:将碎栓球囊导管的球囊插入有栓子的肺动脉部位，充气挤压破碎栓子。本法仅对新鲜栓子有效。
    (5) 旋转网篮碎栓导管:通过在肺动脉内血栓部位低速旋转的网篮直接碎栓，或在保护导管(或网篮)内高速旋转的网篮在血栓附近产生涡流，产生碎栓作用并利用文丘里效应将血栓拉向网篮进一步碎栓。常见类型：Arrow-Trerotola网篮碎栓器、旋转双篮状碎栓导管。
    (6) 旋转涡轮碎栓器:导管末端高速旋转的涡轮在肺动脉内血栓附近造成涡流,产生碎栓作用并利用文丘里效应将血栓拉向涡轮进一步碎栓。早期高速旋转的涡轮外无保护，易损伤血管壁。现高速旋转的涡轮外多有圆筒或网篮保护，避免损伤血管壁并起二次碎栓作用。旋转涡轮碎栓导管可将血栓碎成微米大小的微粒，其动力来自直流电机或气动涡轮机。常见类型： Kensey 碎栓器、Amplatz涡轮碎栓器、涡轮网篮碎栓器。
    1.4&

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