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常见肺部耐药菌感染治疗进展 |
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肠球菌（包括ＶＲＥ）具有良好的抗菌活性，其ＭＩＣ９０为４ ｍｇ／Ｌ。其他尚有达托霉素（ｄａｐｔｏｍｙｃｉｎ）、达福普丁／奎奴普丁等，据报道也可用于ＶＲＥ的治疗。
产ＥＳＢＬ革兰阴性菌
ＥＳＢＬ是由质粒介导的β内酰胺酶，大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌是产ＥＳＢＬ最常见的细菌，阴沟肠杆菌等亦可产生。１９９９年刘又宁等研究发现，临床分离克雷伯菌产ＥＳＢＬ为１６．７％，大肠埃希菌产ＥＳＢＬ为１２．４％。经验表明，ＥＳＢＬ可水解青霉素类、第１、２、３代头孢菌素及单环类β内酰胺抗生素，但对碳青霉烯类、头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦等对ＥＳＢＬ有抑制作用。因此临床上可首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等）、头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）抗生素。β内酰胺抗生素／酶抑制剂，如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦等也可选择。第４代头孢菌素对产ＥＳＢＬ菌感染的疗效尚有争议。喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素有一定耐药性，需参照体外药敏试验选用。
产ＡｍｐＣ酶革兰阴性菌
阴沟肠杆菌是最常见的产ＡｍｐＣ酶细菌，其他革兰阴性菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等也可产生。欧洲１９９７－２０００年的一项耐药监测显示，产ＡｍｐＣ酶细菌（不包括铜绿假单胞菌）占临床分离菌的１２％。国内刘又宁等对他们医院１９９９－２００１年分离的阴沟肠杆菌进行研究，结果发现高产ＡｍｐＣ酶者占１６％，高产ＡｍｐＣ酶合并ＥＳＢＬ者占１３．２％。产ＡｍｐＣ酶细菌对青霉素类、１、２、３代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药，对碳青霉烯类及４代头孢菌素敏感，临床上宜作为首选药物。非β内酰胺类抗生素（喹诺酮类、氨基糖苷类）部分有效，需根据药敏试验选用。
铜绿假单胞菌
多项研究表明，铜绿假单胞菌是医院内获得性肺炎，尤其是重症监护病房肺部感染的首位致病菌，该菌可通过产生ＥＳＢＬ、ＡｍｐＣ酶、主动泵出、形成生物被膜等对多种抗生素耐药，治疗上较为困难。一些研究显示，近年来该菌对多种抗生素的敏感性都在下降，亚胺培南、头孢他啶的敏感性从１９９４年的９６％和９２％分别降至２００１年的７５％和７９％，头孢吡肟、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星的敏感率在７１％～８３％。在体外，亚胺培南和阿米卡星联用，耐药率可降至７％，与环丙沙星联用时可降至１０％。因此严重铜绿假单胞菌感染时宜考虑上述药物联合应用。最近美国感染疾病学会（ＩＤＳＡ）建议，对收入ＩＣＵ的铜绿假单胞菌社区获得性肺炎，首选抗铜绿假单胞菌药物＋环丙沙星，或抗铜绿假单胞菌药物＋氨基糖苷类＋喹诺酮类／大环内酯类。
不动杆菌属
包括鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌等，是重要的条件致病菌，近年来由其引起的肺部感染逐渐增多。研究表明，不动杆菌主要通过产生β内酰胺酶、菌膜通透性降低、青霉素结合蛋白的缺失和亲和力下降等机制对多种抗生素耐药。最近陈东科等对主要来自呼吸道标本的２１５株不动杆菌体外药
敏进行分析，结果显示不动杆菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素等的平均耐药率为８９．８％，其中亚胺培南耐药率最低，为３．３％，其次是头孢哌酮／舒巴坦，为３４．９％。上述资料提示临床上治疗这类细菌所致肺部感染时宜首选碳青霉烯类抗生素。
嗜麦芽窄食单胞菌
该菌广泛存在于水、土壤和动物体内，是重要的医院内肺部感染菌，近年来发病率呈上升趋势，并对多种抗生素天然耐药，给临床治疗带来很大困难。蔡少华等前瞻性研究２３７例次呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的病原体分布和耐药状况，发现革兰阴性杆菌占重要地位（８４．１％），其中嗜麦芽窄食单胞菌占４．４％。在嗜麦芽窄食单胞菌耐药方面，发现该菌对氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素均有一定抗药性，亚胺培南／西司他丁、头孢曲松耐药率为１００％，阿米卡星８７．５％，头孢他啶、头孢派酮／舒巴坦５０％，环丙沙星、复方新诺明为３７．５％，替卡西林／棒酸耐药率最低，为２５％。因此复方新诺明、替卡西林／棒酸等可作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选药物。严重感染时还可考虑联合用药，有研究发现替卡西林／棒酸＋复方磺胺甲唑联合治疗有效率达８０％以上，高于单独用药的疗效。
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