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肺部真菌感染的诊断和治疗 |
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纠正低蛋白血症、改善营养状态、纠正贫血和粒细胞减少等。
(二)抗真菌药物治疗 由于真菌细胞和人类细胞相似，因此抗真菌药物不良反应较多。常用的抗真菌药物有以下几种。
1．两性霉素B：抗菌谱广，几乎对所有的致病性真菌均有良好的作用。在炎症的胸膜、腹膜、关节腔内浓度相当于血浓度的70％。是治疗严重深部真菌感染的首选药物。同时由于对动物的细胞膜胆固醇也起作用，使其毒性较大。近年来研制了脂类载体技术，已上市的有两性霉素B脂复合物(ABLC)、两性霉素B胶质分散体(ABCD)、两性霉素B脂质体(L-araB)等。与脂质结合的两性霉素B易被网状内皮系统摄取，如肝、脾、肺，减少了在肾组织中的分布，因而减轻了肾毒性；两性霉素B裹于脂质体后更易趋向感染灶，在感染局部浓度甚高。从而增加抗真菌活性。脂类制剂剂量为常规制剂剂量的3～ 5倍时疗效相仿。适用于：①经两性霉素B常规制剂治疗无效；或②不能耐受两性霉素B常规制剂的深部真菌感染[5，8qo]。
2．三唑类
(1)氟康唑：对人类的细胞色素P-450结合力比对真菌要小的多，因此毒性小。抗真菌谱广，耐受性好，可透过血脑脊液屏障，半衰期长，1次／d。主要用于：①念珠菌阴道炎；②口咽部及食管念珠菌感染；③隐球菌脑膜炎。
(2)伊曲康唑：用于治疗深部真菌感染，新上市和即将上市的新制剂有其口服液和注射液，均以羟丙基环糊精为助溶剂，口服液的生物利用度较胶囊剂大有提高。注射剂继以口服液适用于粒细胞减少发热患者的经验治疗。口服液尚可用于口、咽部及食管念珠菌感染；注射剂尚可用于治疗皮炎芽生菌病、组织胞浆菌病和曲霉病。
(3)伏立康唑(voriconazole)：是氟康唑的结构经修饰后产生的抗真菌药，作用机制与其他三唑类一样。在体外对念珠菌属、新型隐球菌的有效浓度低于氟康唑，最低抑菌浓度(MIC)0．001～0．5 mg／ L；对曲霉属是杀菌剂，最小杀真菌浓度(minimal fungicidalconcetration，MFC)是MIC的2倍，有效浓度与伊曲康唑和两性霉素B相似或更低。对氟康唑、两性霉素B耐药的组织胞浆菌、球孢子菌均有效。伏立康唑代谢迅速，口服生物利用度96％，蛋白结合率58％，容积分布4．6 L／kg，广泛分布于体液和组织，组织浓度高于血浓度，可透过血—脑脊液屏障，脑脊液浓度可达到血浓度。肝脏代谢，尿中排出80％～90％，其中原型药物小于1％。不能经透析清除。主要不良反应为视觉障碍：如视物模糊、色觉异常、畏光，多为一过性，可恢复，且与剂量有关。该药已于2001年上市，适用于①侵袭性曲霉病；②严重足放线病菌属及镰刀霉感染c11-13]。其他开发中的新品种还有posaconazole、ravuconazole、 SCH56592。
3．葡聚糖合成酶抑制剂：是以环状六肽结构为内核的脂肽类抗生素，特异性的抑制p—D—葡聚糖合成酶复合物，阻止真菌细胞壁的主要成分葡聚糖的合成。人类细胞没有细胞壁，故此类药物的毒性较低。卡泊芬净(caspofungin acetate)已上市，进入 I、Ⅱ期临床试验阶段的有LY303366，L-743872 (MK-0991)，micafungin(FK-463)[，2)。
卡泊芬净为不可逆的1，3—p—D—葡聚糖合成酶抑制剂，破坏真菌细胞壁的完整性。口服不吸收，静脉滴注半衰期9～10 h，适于每日1次。蛋白结合率 80％～96％，分布容积9．7 L／kg，不透过血—脑脊液屏障，肝脏代谢，对肝脏细胞色素P-450酶系无影响，代谢产物40％～50％尿排出，原型药物少于 3％。具有广谱杀真菌作用，包括念珠菌属(耐氟康唑的白念珠菌亦有效)、曲霉属、组织胞浆菌属，卡氏肺胞菌。但对隐球菌、皮肤癣菌无效。128例免疫功能低下患者合并曲霉感染，应用50～70mg／d，临床有效率85％，优于两性霉素B，不良反应率明显少于两性霉素B组(分别为1．4％和15％～22％
)。
56例免疫功能低下患者合并难治性侵袭性曲霉病，不能耐受两性霉素B或三唑类药物，给与卡泊芬净 70mg静脉滴注1 d，继而50 mg／d，临床有效率 41％。因其良好的抗菌活性及安全性，适用于：①侵袭性曲霉感染经其他抗真菌药物治疗无效或不能耐受者；②念珠菌性口、咽炎及食管炎；③粒细胞减少发热患者经验治疗。
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