肺部真菌感染的诊断和治疗

       近年来，深部真菌感染的发病率逐年增加。除对真菌认识上的提高和诊断技术的改进外，与下列因素有关①滥用和长期使用抗生素。②恶性肿瘤的放、化疗。③器官移植。④艾滋病的流行。⑤人群老龄化趋势。肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位。国内一份尸检报告证实在32年中肺部真菌感染的发病率增加了41倍，其临床表现无特异性，病情易被原发病掩盖，易被误诊、漏诊。重症患者病死率高，据报道，未经治疗的真菌感染患者的病死率达 30％～80％，念珠菌菌血症患者在作出诊断48 h内病死率达23％，总病死率57％。20世纪90年代以来引起感染的真菌发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，非白念念珠菌如热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、曲霉等比例增加。抗真菌药物不良反应较大，但仍未达到满意的疗效。现就肺部真菌感染的诊断和治疗进展作一综述。
    深部致病真菌可分为：①真性致病菌：球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌和芽生菌。②条件致病菌：念珠菌、曲霉、毛霉菌和隐球菌。真性致病菌主要引起外源性感染，侵犯免疫功能正常者。常呈地域性分布。条件致病性真菌感染多为内源性感染，与机体抵抗力降低，菌群失调密切相关。常发生于长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗药物和放疗后。
    一、肺部真菌感染的诊断
    (一)病史  对诊断至关重要，能够提供重要的线索和诊断依据。
    (二)症状和体征  无特异性，不能作为诊断依据。
    (三)胸部X线摄片  呈现多样性，多为渗出性改变，如肺纹理增粗、斑片状、云雾状模糊影，可有间质性改变，实变，弥漫性小结节，空洞，胸腔积液等。除典型的肺曲霉球外无特异性。
    (四)病原学检查  传统的真菌镜检和培养是肺部真菌感染诊断的重要依据。应尽可能的多次、多途径采集标本进行涂片和培养。如标本取自肺穿刺活检或细针抽吸、经环甲膜穿刺吸出物或经支气管镜防污染毛刷采样等更具有诊断价值。最近提倡 CT引导下细针肺穿刺诊断真菌病。痰涂片和培养是诊断最常用的方法，但必需是合格的痰标本。不同真菌感染涂片镜检不同，如白念珠菌直接镜检为圆形或卵圆形芽生孢子，直径2，5—4．0／．tm，在痰中发现菌丝即为病理现象，大量菌丝说明处于致病状态；孢子菌直接镜检为革兰阳性长圆形、梭形小体，偶见菌丝；组织胞浆菌为圆形，厚壁，直径20～ 80／um球内充满直径2～6／um的内生孢子；新型隐球菌为圆形细胞直径5～20 um，其外有一层荚膜，用墨汁染色即可见到。反复多次送检可提高阳性率。多次痰培养获得同一种真菌并且菌落数量较多，提示肺部真菌感染。
    (五)其他  从体液或血液中监测真菌的可溶性抗原成分如葡聚糖、半乳甘露聚糖、蛋白质等可作出诊断，测定真菌的特异性酶、代谢物也有助于诊断。分子生物学方法已用于真菌的鉴定、分型。如 DNA探针、聚合酶链反应(PCR)和限制性内切酶片段长度多态性分析(RFLP)等。近年来，西欧已广泛应用酶联免疫吸附试验检测体内单克隆抗体技术，其敏感度和特异度均>90％。

(六)诊断要点  目前将侵袭性真菌感染的诊断分为：确诊、疑似、可能。宿主如出现如下情况应高度警惕本病的可能：(1)嗜中性白细胞减少超过10d (<0．5X10-9／L)。(2)持续发热96 h以上，经恰当的广谱抗生素治疗无效。(3)体温>38~C或~36~C并伴有以下任意一项：①近60d内严重的嗜中性白细胞减少超过10d②近30 d内应用免疫抑制剂；③伴有艾滋病(AIDS)症状。(4)有迹象表明移植物抗宿主反应2级以上。(5)近60 d内应用皮质激素超过3周。
    结合呼吸道症状和体征：咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等。应尽早行病原学检查，若取自经皮肺组织穿刺活检标本真菌涂片、培养阳性，有确诊意义；若取自痰、咽拭子或支气管肺泡灌洗液的标本有疑似诊断价值；若仅有以上宿主危险因素而无临床症状和病原学检查支持则视为可能诊断。
    二、肺部真菌病的治疗
    (一)提高机体免疫能力  如

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