|
浅议老年心肌病心力衰竭的诊治 |
| |
在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗[4]：(1)液体潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂：利尿剂通常从小剂量开始，如呋塞米20 mg/d， 或氢氯噻嗪25 mg/d，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每日减轻0.5～1.0 kg。(2)所有无禁忌证者应积极使用ACEI，不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：ACEI 治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。(3)所有病情稳定、LVEF<40%的患者应使用β受体阻滞剂：目前有证据可用于心力衰竭的β受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂( 无液体潴留、体质量恒定)，需从小剂量开始，患者能耐受则每2～4周将剂量加倍，以达到静息心率≥55次/min为目标剂量或最大耐受量。(4)在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯20 mg/d、地高辛0.125 mg/d。(5)有心律失常导致心源性猝死发生风险的患者可针对性选择抗心律失常药物治疗(如胺碘酮等)。
在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用环磷酸腺苷(cAMP)正性肌力药物3～5 d，推荐剂量为多巴酚丁胺2～5 μg/(kg·min)，磷酸二酯酶抑制剂米力农50 μg/kg负荷量，继以0.375～0.75 μg/(kg·min)。药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。
栓塞的预防：DCM患者扩大心腔内形成附壁血栓很常见，栓塞是本病的常见合并症，对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林75～100 mg/d，预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使国际化标准比值(INR)保持在2～2.5 之间。
改善心肌代谢：辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用，用法为辅酶Q10片10 mg，每日3次。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善[5]，可以试用于缺血性心肌病，曲美他嗪20 mg口服，每日3次。
2.3 非药物治疗 少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVEF<30%，伴轻至中度心力衰竭症状、预期临床状态预后良好的患者建议置入心脏电复律除颤器(ICD)，预防猝死的发生[6]。心脏再同步治疗(CRT)：大约1/3 LVEF降低和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者，QRS波增宽>120 ms，提示心室收缩不同步。有证据表明，心室收缩不同步导致心力衰竭死亡率增加，通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症状、提高6 min步行能力和显著改善生活质量[7]。8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF<35%、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、QRS间期>120 ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT的适应证。
2.4 外科治疗 近年来，药物和非药物治疗的广泛开展，多数DCM患者生活质量和生存率得到了提高，但部分患者尽管采用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的晚期，需要考虑特殊
治疗策略。左室辅助装置治疗可提供血流动力学支持，建议：(1)等待心脏移植;(2)不适于心脏移植的患者或估计药物治疗1年病死率>50% 的患者，给予永久性或“ 终生”左室辅助装置治疗。对于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭，心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法。
2.5 探索中的治疗方法 目前DCM的治疗主要针对心力衰竭和心律失常，现有的抗心力衰竭药物能在一定程度上提高患者的生存率，但至今仍无有效的治疗措施从根本上逆转心肌细胞损害、改善心脏功能。对于DCM病因及发病上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页
上一个医学论文： 浅论老年人多病因心力衰竭
下一个医学论文： 论连翘醇提物对恶性胸腹水中原代肿瘤细胞的抗肿瘤作用
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 内科论文 >> 正文